CURSO SOBRE DEPRESIÓN

CURSO SOBRE DEPRESIÓN Director Hugo Marietan marietanweb@gmail.com Los signos y síntomas (tecera parte)   Afectaciones (3º)*     Perturbaciones de la reacción afectiva   Para tipificar las perturbaciones de las reacciones afectivas, ya en el terreno de la descripción de la Psiquiatría clásica, seguimos básicamente a Vallejo Nágera,(1) quien distingue las perturbaciones relacionadas de la manera que describimos a continuación.   Irritabilidad Es la desproporción entre el estímulo y la reacción; es una explosión brusca de los afectos. Se caracteriza por la propensión a los accesos de cólera originados por la ocasión más insignificante, alcanzando grados peligrosos en los epilépticos. Se observa en histéricos, depresivos, psicópatas, etcétera.   «No tolero los ruidos, la presencia de mucha gente. El jugar de mis nietos, que los adoro, me crispa. Reacciono mal y los echo; después me da mucha culpa, pero no los puedo aguantar«. Cuadro: depresión bipolar.   Disminución de la expresión afectiva Una emoción intensa, una desgracia súbita e inesperada, sumen a muchas personas en un estado de shock o estupor afectivo, dando, en ocasiones, la apariencia de tranquilidad. Los grandes cataclismos, terremotos, bombardeos, producen en ciertas personas indiferencia afectiva, apatía y estupor.   «Cuando me dijeron que murió mamá, no lloré. Tampoco sentí pena. Me hice cargo de los trámites del funeral y el entierro. No sentía nada. Un mes después, cuando casualmente escuché por la radio una canción que últimamente ella tarareaba, comencé a llorar».   Indiferencia afectiva Es una falta de reacción afectiva a las percepciones y vivencias. La inhibición afectiva subjetiva es un estado patológico donde el enfermo se siente imposibilitado de experimentar alegría o dolor, de sentir cariño hacia sus familiares: le parece sentirse vacío, como si estuviese muerto. En el estupor afectivo el trastorno es mucho más profundo: no se reacciona a ningún estímulo afectivo. Para Battegay y otros,(3) «un aspecto diferente ofrecen los trastornos afectivos en las psicosis esquizofrénicas; en efecto, siendo en ellas más fuertes las alteraciones del pensamiento y las formaciones delirantes, los trastornos afectivos son más duraderos y, en consecuencia, suponen más bien un vacío, una pérdida de dinamismo y una nivelación del área emocional. La disonancia que con frecuencia se advierte entre los contenidos del pensamiento y los afectos concomitantes se designa como paratimia. También los estados de agitación extrema (explosión afectiva) son más propios del campo de estas psicosis, así como los estados de estupor, catatónicos o autistas, frecuentes en ellas, reflejan siempre también alteraciones de la afectividad».   «Doctor le vengo a.. a avisar que el en baño (se ríe), que en el baño (se ríe) hay una chica… una chica…con la cabeza partida (se ríe), está toda rota». Alucinación y paratimia. (Hebefrenia.)   «Me parece que soy un monstruo, pero no siento nada de cariño hacia mis hijas, las miro y nada, como si fueran extrañas. Yo siempre fui muy cariñosa con ellas, pero ahora no puedo, no me nace nada». Inhibición afectiva. (Depresión mayor.)   Con tono monocorde y sin afectación: «Estábamos en el campo limpiando de yuyos el sembrado con mi primo, en eso vino mi padre y dijo no sé qué cosa. Yo agarré la pala y le corté el cuello. Sangraba mucho. Mi primo gritaba, pero igual mi padre murió». Indiferencia afectiva. (Esquizofrenia).   Apatía Consiste en la falta de interés generalizada, caracterizada por una deficiencia tímico-dinámica. Por ejemplo personas insensibles, apáticas, flemáticas, esquizofrénicos, etcétera.   “Tengo 35 años, trabajo hace 10 años de administrativo, estoy casado, dos hijos. Todo eso está bien. No hay mayores problemas. Sin embargo desde hace más o menos un año, no tengo interés por nada. Lo que hago lo realizo automáticamente. A veces quiero entusiasmarme con algún hobbie, guitarra por ejemplo, pero las ganas me duran un mes o un par de semanas y dejo; al tiempo empiezo otra cosa y es lo mismo. No es que me falte voluntad, no tengo ganas”   Recordamos que es importante diferenciar la apatía (falta de interés, de apego afectivo a una iniciativa: ‘poder, pero no querer’) de la hipobulia (deficiencia en la voluntad, en ejecutar una iniciativa, ‘querer pero no poder’). Por ejemplo en la Esquizofrenia es frecuente la apatía. El esquizofrénico no realiza acciones pragmáticas no por falta de voluntad (es decir, no le falta capacidad de ejecución) sino por falta de interés. Si el terapeuta persuade lo suficiente, muchos esquizofrénicos, ejecutan tareas diseñadas por otros. En los depresivos es frecuente la hipobulia, quieren hacer pero no pueden: “Se que debo arreglar mi casa, limpiar las cosas, preparar la comida, algo un gran esfuerzo mental para empujarme a hacerlas, pero no puedo, y me quedo tirada en la cama. Eso me da mucha culpa, me hace sentir una inútil”   A veces está afectada la memora de las habilidades, la que nos permite hacer las cosas ejecutando una rutina de acciones preprogramadas:   “Las cosas que antes hacía automáticamente, planchar por ejemplo, ahora debo pensar cada paso, como si estuviera aprendiendo por primera vez”   Tenacidad afectiva Es una persistencia anormal de los afectos. Odios y rencores convierten a las personas en perpetuos malhumorados, pesimistas incorregibles. Tal tenacidad o adherencia afectiva es muy propia de los epilépticos, cuyo estado distímico habitual apenas se modifica con los acontecimientos exteriores que puedan originar reacciones afectivas.   «Hace 20 años que no le hablo a mi hermano, ni me interesa hacerlo. Esto empezó por el tema de la sucesión de la casa de mi padre, pero qué fue lo que pasó, bien no me acuerdo. Dos o tres veces me crucé con él, pero hice como que no lo vi».   Labilidad afectiva Consiste en bruscos e inmotivados cambios del humor unidos a una inusitada intensidad de la reacción afectiva y escasa persistencia. La observamos en los niños y los muy ancianos, en las psicosis orgánicas, en los oligofrénicos, epilépticos, psicópatas, etcétera.   «Mi padre se ríe a carcajadas y al rato llora. Cualquier pavada que ve ya lo hace lagrimear. A veces arma unos escándalos bárbaros si no hay medialunas con el desayuno, otros días no dice nada». (Demencia Senil).   Incontinencia emotiva Es la fácil productividad de reacciones afectivas asociada con la incapacidad para inhibirlas. La encontramos en oligofrenias y demencias. El «síndrome hiperestésico-emotivo», propio de todas las psicosis orgánicas (psicosis emocional), presenta una intensa reactividad afectiva (facilidad de estímulo, bajo umbral de estímulo por parte de los estratos afectivos, pero también por parte de campos sensoriales).(3)   Ambivalencia afectiva Es la coexistencia de afectos de signo opuesto que producen una oscilación que no permite la determinación afectiva. La persona simultáneamente teme y desea, ama y odia. Patológicamente la observamos frecuentemente en neurosis y esquizofrenias.   Inadecuación afectiva Se produce cuando la expresión afectiva no es concordante con la situación que la provoca o el discurso del paciente. También llamado ‘afecto inapropiado’. Se observa en esquizofrenia.   Euforia simple Es un estado de alegría armónico con la circunstancia.   Hipomanía Es una vivencia de bien estar y alegría, generalmente motivada, con acompañamiento de vigor físico, potencia y gran ánimo de enfrentar los obstáculos. (1) Son personas optimistas, de iniciativas; a veces pueden realizar varios proyectos a la vez, a los cuales les dedican gran energía y ejecutividad. De gran movilidad detrás de sus tareas. Cuando están muy motivados pueden trabajar durante muchas  horas sin agotarse. De gran vigor mnésico, por lo general.   Manía (estado anímico en la manía) Störring(14) describe al estado de ánimo maníaco como una euforia o exaltación psicológicamente inexplicables y debe considerarse de origen psicótico, siempre que no se demuestre la existencia de motivos provocadores. Los pacientes sólo tienen ideas de tonalidad placentera, nada puede entristecerlos. Todo es visto a la luz más favorable: lo que le ocurre al paciente y lo que hace es siempre satisfactorio y va acompañado de un sentimiento de ligereza y bienestar. Muestran una especial lozanía corporal (buen color de cara, mejor turgencia de la piel). Resulta decisivo para el diagnóstico que el paciente conserve su euforia a través de cualquier circunstancia y presente además falseamientos del juicio de génesis morbosa. No existe un plan en la conducta. Hay impulsos exagerados a la actividad; los sentimientos de salud, felicidad e hipervaloración propia son también exagerados y hay una acentuada irritabilidad.   Beatitud y éxtasis Se caracterizan por: 1) Supresión completa de toda actividad motriz; 2) Vivencia de conmoción interna; 3) Gran sensación de gozo inefable. Se observa principalmente en esquizofrénicos y en los paroxismos epilépticos. A veces también en histerias y en delirantes místicos.   Moria Es una jovialidad expansiva caracterizada por jocosidad, juegos de palabras, sin contenido que lo justifique. También llamada alegría insulsa; fue descripta originariamente en lesiones del lóbulo frontal. Se la puede observar en  hebefrenias.   Neotimia Consiste en una vivencia de sentimientos nuevos no experimentados por la persona normal. Se observa principalmente en esquizofrenias y adictos a las drogas.   Humor esquizofrénico Carlos Pereyra(15) retoma el concepto kraepeliniano de que la demencia precoz o esquizofrenia es esencialmente juvenil y que una «psicología propia de la adolescencia y la pubertad se perpetúan morbosamente en la psicosis; de tal modo, los síntomas dichos secundarios: suficiencia, patetismo, pedantería, trascendencia, burla, hurañería, manierismo, etcétera, forman un conjunto de irremplazable valor diagnóstico». Anota Pereyra que dentro de lo proteiforme del comienzo esquizofrénico es tal vez el cambio de carácter el elemento más constante y pertinaz. El nuevo carácter no tiene un matiz definido: es más bien la pérdida de lo que antes se tenía; todo es contradictorio, inasible, inestable, y hay una total desorientación de la personalidad, que es fluctuante, ambigua y caprichosa. Es una imperfección del mecanismo volitivo el que, al principio, conciente, origina intensas crisis de angustia y luego acarrea desapego de los intereses inherentes a la vida por renunciamiento e impotencia para la lucha. La indiferencia, el hastío y la frialdad priman, y no hay cabida para los sentimientos más delicados y estables como la moral, la ternura, la amistad o el amor. Es una espesa niebla que los separa, a pesar de ellos, del mundo circundante, y es una espantosa y desoladora soledad.   Esquizofrenia, 12 años: «Tengo algo que no me deja estar en la realidad y me distrae, creo que tiene que ver con el cambio de Alemania a Argentina. Como si fuera algo que me tapara los ojos y yo estoy como en el aire y voy caminando y no puedo ver las cosas como cuando era chica. Ahora no puedo entender lo que me pasa, hay una cosa que me hace caminar lento, rápido, como si estuviera en un puente que no termina, como si hubiera un vidrio y yo quiero salir de ese vidrio. Ver las cosas como veía antes y poder disfrutarlas. En la escuela me siento más o menos. Todos los días me siento así, como en un vidrio, como polvos o pequeñas cosas que me contienen y no me dejan ver bien. Muy pocas veces puedo romperlo y me vuelvo a encerrar, como un pimpollo de flor que se abre y se cierra, pero se queda cerrado».   Angustia La angustia se siente como una mezcla de displacer, de una vivencia de tensión interna o de espera de un peligro indeterminado y de impotencia para enfrentarlo. Se acompaña de repercusiones somáticas como molestias en el pecho, sensación de opresión en la garganta, de falta de aire o dificultad para respirar, palpitaciones o malestares cardíacos, sensación de pérdida de fuerzas, mareos, dolor difuso en la «boca del estómago» o de languidez o vacío en el estómago, alteraciones gastrointestinales y otros. Muchos síntomas derivan de las contracciones musculares del cuero cabelludo (sensación de «casco o vincha apretada», de paso de corriente eléctrica en la cabeza, de «hormigueos o calores», etcétera), de los músculos del cuello y la espalda, dolor en la nuca, mareos, inestabilidad, pérdida de fuerza y «hormigueos» en los brazos o las manos, «calores» y otros, de los músculos de la cadera y miembros inferiores (dolores, pérdida de fuerza en las piernas, torpezas, movimientos involuntarios —mioclonías—, calambres, etcétera). Todos estos síntomas obligan a la consulta con el clínico para descartar patología orgánica.   La tristeza vital es un concepto que utilizó Schneider para hacer una diferencia entre la tristeza normal y la patológica, propia de los estados melancólicos. En ésta predominan vivencias tan penosas, profundas y persistentes, que algunos autores proponen una distinción cualitativa respecto de la tristeza normal. El sufrimiento de los depresivos graves es de tal magnitud, que escapa a la comprensión empática de las personas que no han pasado por una experiencia similar. De ahí la intolerancia de los que rodean al melancólico y la sensación de soledad del paciente.   «Yo soy el culpable de lo que pasa, nadie más que yo”.   “Me falta interés, no disfruto las cosas”.   “Quiero estar más solo, más encerrado. Me quedo en mi cuarto, sin luz ni ruidos. No aguanto los ruidos. Sufro mucho, y creo que esta vez no me recuperaré”.   “No tengo ánimo, no pido más que un poco de ánimo”.   “Me falta el apetito. Estoy muy triste, al borde de cualquier cosa, y rogándole a Dios continuamente. Tengo fe en que no me abandone. Es lo único que me queda”   “Me tira la cama. Tengo dolores articulares, en el hombro y cuello. Estoy angustiado, con un poco de sensación de opresión en el pecho. Ideas de estar flotando. No tengo fuerzas. Ni ganas». (Depresión bipolar, 9ª fase, 65 años).   Perplejidad La perplejidad se produce cuando lo que se experimenta en un momento dado no tiene conexión alguna con las experiencias almacenadas en la memoria (la persona no las puede reconocer), y genera la vivencia de desorientación y desconcierto de la persona respecto de sí misma y/o de su entorno.   H. Delgado,(8) siguiendo a Störring dice: «Cuando la mente no logra la síntesis del contenido de la atención reconociendo a los fenómenos su concreta significación y sus efectivas relaciones, de suerte que el sujeto no acierta a comprender la falta de justeza y regularidad de sus actos de conocimiento, entonces tenemos la perplejidad anormal. Mientras que la perplejidad normal es duda o indecisión frente a un estado de cosas objetivamente determinado, en la anormal no se trata sólo de la dificultad subjetiva, sino de la conciencia de incapacidad de determinar cuál es el problema objetivo, a causa de que las asociaciones de ideas fortuitas y adventicias impiden la identificación de los datos de la experiencia». Síntoma frecuente del comienzo de la psicosis, especialmente la esquizofrénica, acompañante de algunas reacciones neuróticas, estrechamiento de conciencia, etcétera. Este fenómeno suele estar asociado al sentimiento de extrañeza, estado angustioso producto de la vivencia de cambio y transformaciones que el paciente no puede explicarse.   «Me miro las manos, son mis manos, pero no sé, es como si fueran de otro. Pero no sé en qué no son iguales. Pero no están como antes. Me paso largo rato mirándolas, son extrañas. No sé como explicarlo». (Período inicial de la esquizofrenia.)   Estupor melancólico Se manifiesta por inmovilidad, rigidez y aparente suspensión de toda actividad física y psíquica, con esporádicas muestras de dolor moral, rictus de tristeza, gemidos, llanto silencioso, etcétera. En estos pacientes es tal el estado de autoabandono, que es preciso prodigarles los cuidados básicos: darles la comida en la boca (o parenteral), higienizarlos, cambiarlos de posición, etcétera. Se produce cuando la depresión alcanza un grado tal que llega a bloquear la capacidad vivencial para estímulos sensoriales, por ejemplo. Esto se observa en melancolías graves. Se debe diferenciar del estupor catatónico y confusional (véase «Estupor catatónico» en el capítulo sobre la voluntad).   Cataplejia Consiste en una ausencia paroxística del tono muscular desencadenada por emociones intensas, como por ejemplo la risa, sorpresa o sobresalto, sin pérdida de conocimiento. Suele asociarse a la narcolepsia (Síndrome de Gelineau). A veces se experimenta en el sueño parcial disociado, donde la persona se siente despierta, pero con el cuerpo totalmente paralizado.(3, 7)   Bibliografía   *. Marietán, Hugo, Curso de Semiología Psiquiatrita, Ananké, Buenos Aires , 1998 1. A. Vallejo Nágera, Tratado de Psiquiatría, Salvat, 1949. 2. J. Delay, P. Pichot, Manual de Psicología, Barcelona, Toray Masson, 1979. (Va mi agradecimiento al Dr. Luis Lozano por sus clases sobre afectividad, un clásico en el Curso Superior para Médicos Psiquiatras de la UBA, y que llamó mi atención hacia estos autores.) 3. R. Battegay et al., Diccionario de Psiquiatría, Herder, 1989. 4. DSM-IV, Barcelona, Masson, 1995. 5. Emilio Mira y López, Cuatro Gigantes del Alma, Buenos Aires, El Ateneo, 1984. 6. M.A. y J.C. Colacilli de Muro, Fundamentos de Psicología, Buenos Aires, Plus Ultra, 1981. 7. Antoine Porot, Diccionario de Psiquiatría, Barcelona, Labor, 1977. 8. H. Delgado, Curso de Psiquiatría, Barcelona, Científico Médica, 1963. 9. Karl Jaspers, Escritos psicopatológicos, Madrid, Gredos, 1977. 10. Oscar Slipak, Estrés y perfiles de personalidad, Alcmeon, año 6, vol. 4, Nº 4, Buenos Aires, marzo 1996. 11) V. Cabello, Psiquiatría forense en el derecho penal, t. 2b, Buenos Aires, Hammurabi, 1982. 12. J. Brown y otros, Psicología aplicada, Buenos Aires, Paidós, 1972. 13. Hugo R. Marietán, Alcmeon, año IV, Vol. 3, Nº 4, Buenos Aires, 1994. 14. M. Reichardt, Psiquiatría general y especial, Madrid, Gredos, 1958. 15. Carlos R. Pereyra, Esquizofrenia, demencia precoz (tesis de 1943), Buenos Aires, Salerno, 1965. (Agradezco al Dr. Pablo Berrettoni, cuya tesis versa sobre este tema, el haberme recomendado la relectura de este valioso autor.) 16. J.C. Romi, Rev. Psiq. Forense y Sexología, año 1, vol. 1, Nº 4, Buenos Aires, abril 1996.       Si desea dar su opinión o aporte escríbame a consultashm@gmail.com o click AQUI