Trastorno Obsesivo Compulsivo: Una dimensión inmunológica (PANDAS) en niños y adolescentes

Bethel Centre i Facultat de Medicina de la Universitat de East Anglia

Norwich, Inglaterra

Xavier Coll

¿De qué vamos a hablar?

* ¿Qué es un TOC?
* Estudios Inmunológicos
* Estudios Neuroendocrinológicos
* Preguntas de los Padres
* ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC?
* Principios para la práctica clínica
* Mapa del futuro en este campo
* Pongamos al estreptococo en su sitio

ICD 10

pensamientos obsesivos recurrentes o actos compulsivos

* ideas recurrentes, imágenes, impulsos que causan angustia
* reconocidos como pensamientos propios
* intentos para resistirlos
* comportamientos recurrentes
* no son útiles
* reconocidos como sin ningún sentido
* a menudo sirven para reducir ansiedad

* Prevalencia población 1% (menores de 18 años)
* Edad promedio para el inicio: 9-13 años
* Hombre = Mujer
* ~ 50% adultos con TOC; primeros síntomas infancia
* escondidos
* No reconocidos (Under-recognised)

incorporados a la vida familiar

no diagnosticados

mal diagnosticados

discapacidad

Heyman I, et al (2001). Brit J Psychiat 179: 324-329.

EXPLICACIONES ETIOLÓGICAS

* Impulsos sexuales/agresivos reprimidos
* Comportamientos aprendidos que reducen la ansiedad
* Trastorno neurobiológico
o respuesta específica a SRI
o historia familiar positiva para TOC y Tics
o asociación con trastornos de los ganglios basales
o signos neurológicos blandos
o imágenes funcionales: caudal sanguíneo caudado
o TOC / Tics post-estreptococo

TOC y Neuroimagen

Disfunción en la trama cortico-estriato-talamo-cortico

* estado de reposo:  actividad en córtex cingulado anterior y orbitofrontal; caudate
*   con la provocación de síntomas
*  con el tratamiento

Estudios Inmunológicos
Método utilizado

* To carefully observe the phenomena of life
* to call to aid the science of experimentation
* to cultivate the reasoning faculty
* so as to be able to know the true from the false
* these are our methods

Sir William Osler

TOC asociado con una infección por estreptococo

PANDAS

Paediatric

Autoimmune

Neuropsychiatric

Disorders

Associated with

Streptococcal infections

PANDAS (Swedo 1998)

* Presencia de TOC y/o de un trastorno de Tics
* Inicio en la infancia
* Curso episódico con exacerbaciones abruptas
* Asociación con infecciones por estreptococo
* Asociación con anormalidades neurológicas (hiperactividad motora)

50 niños

Edad Tics 6.3 años

TOC 7.4 años

Proporción Niño: Niña de 2.6:1

PANDAS n=50 (Swedo 1998)

%

* http://intramural.nimh.nih.gov/research/pdn/web.htm

PANDAS
(Leonard & Swedo 2001)

* TOC y Tics
* Déficit de Atención
* Ansiedad
* Trastornos de conducta
* Depresión

El “otro” PANDAS

* Pacientes adultos

(Bodner, 2001)

* PANDAS versus Tourette’s

(Cardona y Orefici, 2001)

Estreptococo y Ganglios Basales

* Corea de Sydenham
o manifestación latente de una infección por estreptococo
o clásicos trastornos del movimiento
o Trastorno Psiquiátrico (“temperamento coreico”)
+ Trastornos emocionales y problemas conductuales en un 75%, que persisten después de la resolución de la CdS (Freeman 1965)
+ TOC en un 60% (Swedo 1989, 1993)

Estreptococo y Ganglios Basales

* Encefalitis letárgica
o Fenómeno post-estreptocóccico

TOC, Glucosa y Ganglios Basales

* Metabolismo cerebral de glucosa en la infancia y en controles (x edad y sexo). PET con Fludeoxiglucosa F18
* Grupo con TOC: Incremento del metabolismo de la glucosa en ciertas áreas cerebrales
* Relación entre actividad metabólica y medidas de TOC, ansiedad, y tx con clomipramina
* Resultados: TOC podría resultar de una malfunción del sistema fronto-límbico-ganglios basales

Swedo et al., 1989, Cerebral Glucose Metabolism in childhood-onset OCD. Arch Gen Psych, 46: 518-523)

GABHS

Susceptible

Host

Abnormal

Immune

Response

CNS

&

Clinical

Manifestations

Modelo de Patogénesis

¿De qué vamos a hablar?

* ¿Qué es un TOC?
* Estudios Inmunológicos
* Estudios Neuroendocrinológicos
* Preguntas de los Padres
* ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC?
* Principios para la práctica clínica
* Mapa del futuro en este campo
* Pongamos al estreptococo en su sitio

¿Puede que la causa del TOC sea una disfunción neuroendocrina?
I

* inicio en la pubertad
* menstruación y post-parto
* remisión de síntomas después del tratamiento con acetato de ciproterona
* tratamiento con espironolactona y testolactona

¿Puede que la causa del TOC sea una disfunción neuroendocrina?
II

* anormalidades en oxitocina
* Histadelia (niveles elevados de histamina)
* anormalidades en la hormona del crecimiento

¿De qué vamos a hablar?

* ¿Qué es un TOC?
* Estudios Inmunológicos
* Estudios Neuroendocrinológicos
* Preguntas de los Padres
* ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC?
* Principios para la práctica clínica
* Mapa del futuro en este campo
* Pongamos al estreptococo en su sitio

Padres, Madres, Abuelos y Preguntas sobre PANDAS

* ¿Existe un test para PANDAS?
* ¿Cuál es su criterio diagnóstico?
* ¿Qué es un curso episódico de los síntomas?
* Mi hijo tuvo una infección de garganta por estreptococo, ahora tiene tics y/o TOC. ¿Quiere esto decir que sufre de PANDAS?
* ¿Qué quiere decir un “nivel elevado de anticuerpos anti-estreptococo”? ¿Es malo para mi niño?
* ¿Puede un adolescente o un adulto tener PANDAS?
* ¿La penicilina tratará PANDAS?
* ¿Intercambio de plasma o inmunoglobulinas (IVIG) pueden tratar el PANDAS?

¿Existe un test para PANDAS?

* No. Diagnóstico es clínico
* Existe un criterio diagnóstico de 5 puntos que el clínico utiliza
* Por ahora las características clínicas únicamente significan que el niño podría tener PANDAS
* Hay quien cree que el criterio diagnóstico se debería extender a otras edades

¿Cuál es su criterio diagnóstico?

* Presencia de TOC y/o tics
* Inicio de los síntomas entre los 3 años y la pubertad
* Curso episódico de la gravedad de los síntomas
* Asociación con una infección estreptocócica del grupo A Beta-Hemolítico: un cultivo de estreptococo o una historia de escarlatina (Scarlet Fever)
* Asociación con anormalidades neurológicas (hiperactividad motora o movimientos coreiformes)

¿Qué es un curso episódico de los síntomas?

* Mejorías y empeoramientos dramáticos
* Pacientes con PANDAS presentan un comienzo abrupto y dramático de los síntomas, que dura de semanas a meses, y que es seguido por una mejora lenta y gradual.
* Pueden gozar de semanas o incluso meses sin síntomas.
* Si contraen otra infección, los síntomas empeoran otra vez con el mismo dramatismo y celeridad.

Mi hijo tuvo una infección de garganta por estreptococo, ahora tiene TOC y/o Tics ¿Quiere esto decir que sufre un PANDAS?

* No
* Muchos niños sufren un TOC y/o Tics, y casi todos los niños en edad escolar contraen infecciones de garganta por estreptococo
* Solamente cuando el niño presenta el curso episódico con el comienzo explosivo justo después de la infección indicará la posibilidad

¿Qué significado tiene un nivel elevado de anticuerpos anti-estreptococo?
¿Es malo para mi niño?

* Un nivel elevado de anticuerpos anti-strep significa que el niño ha tenido una infección por estreptococo en algún momento durante los pasados meses, y que su cuerpo ha creado anticuerpos para luchar contra la bacteria
* Esto es normal
* Anticuerpos se quedan en el cuerpo durante un tiempo una vez la infección ha desaparecido
* Así, un nivel elevado de anticuerpos anti-estreptococo puede no tener nada que ver con el empeoramiento de los síntomas

¿Puede un adolescente o un adulto tener PANDAS?

* No, por definición PANDAS es un trastorno pediátrico.
* Pero es posible que adolescentes y adultos puedan tener un TOC mediatizado a través de una respuesta autoinmune, aunque este es un punto de debate.
* Los estudios en el NIMH son restringidos al inicio pediátrico (PANDAS).

¿La penicilina tratará PANDAS?
I

* No. Penicilina y otros antibióticos matan estreptococo y otros tipos de bacteria, curan la faringitis causada por el strep.
* En PANDAS parece que los anticuerpos son la causa del problema, no la bacteria per se
* Hasta que su efectividad sea probada no se deberían utilizar para tratar TOC o Tics

¿La penicilina tratará PANDAS?
II

* Pero… Existe un estudio prospectivo que confirma que PANDAS se encuentra asociado con una faringitis aguda causada por estreptococo del grupo A Beta-hemolítico.
* Terapia antibiótica adecuada en el momento del episodio llevó a una disminución de síntomas de TOC.

(Barclay, Laurie. 2002, PANDAS Confirmed: Antibiotics for Group-A β-hemolitic Strep Relieve OCD Symptoms. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine)

¿La penicilina tratará PANDAS?
III

* N = 814 4 – 11 años Dolor de garganta
* 411 Infección por strep. grupo A Beta-hemolítico
* 403 No Infección x strep grupo A Beta-hemolítico
+ 207 Origen viral
+ 196 Sin problemas de salud
* Niños enfermos x strep. tratados, no presentaron un riesgo aumentado de desarrollar síntomas de PANDAS comparados con niños afectados de un proceso viral o de niños sin ninguna infección

[Perrin, Murphy, Swedo et al. (Sept 2004) Does group A beta-hemolytic streptococcal infection increase risk for behavioural and neuropsychiatric symptoms in children? Arch Pediatr Adolesc Med; 158(9): 848-56]

¿El intercambio de plasma o inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) podrían tratar PANDAS?

* Plasmaféresis: Intercambio de plasma

* Inmunoglobulinas

¿El intercambio de plasma o inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) podrían tratar PANDAS?

* Primer estudio de intercambio de plasma o inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) para el tratamiento de niños (N = 29) con PANDAS publicado por Singer en Lancet, Octubre 99
* Mostró que intercambio plasmático y IVIG eran eficaces en el tratamiento de TOC y Tics graves originados post-estreptococo en todos los niños
* Efectos secundarios del tratamiento: náusea, vómitos, dolor de cabeza y mareos
* Seguimiento al año mostró que la mejora fue mantenida, pero el número de casos es pequeño

¿Puede ser que inmunoglobulinas y plasmaféresis curen un TOC de origen no autoinmune?

* No
* Ninguno de los niños se benefició de plasmaféresis o IVIG, sugiriendo que no son tratamientos útiles para niños que no sufren síntomas inducidos por una infección

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