Evolución a Largo Plazo y Resultados en Pacientes Obsesivo-Compulsivos luego de Terapia Cognitivo-Conductual en Combinación con Fluvoxamina o Placebo


Introducción

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad grave e incapacitante, frecuentemente asociada con considerables impedimentos psicosociales y una reducida calidad de vida, comparables a los de los trastornos psicóticos. El curso de la enfermedad sin un tratamiento apropiado es la mayoría de las veces crónico, con síntomas de intensidad variable. El desarrollo de terapias cognitivo-conductuales (TCC) así como de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) proveyó una efectiva opción terapéutica. Aunque ambas modalidades han demostrado su efectividad, sólo unos pocos estudios compararon la combinación de farmacoterapia y TCC con TCC aislada, con resultados disímiles.

Los datos provenientes de algunos trabajos sugieren que la combinación de TCC y fluvoxamina es superior a la TCC aislada en lo que se refiere a los resultados en el corto plazo, cuando el cuadro clínico es dominado por obsesiones y/o cuando se asocia una depresión secundaria grave. Sin embargo, no se ha publicado hasta la fecha ningún estudio de seguimiento que investigue el curso de la enfermedad luego de la finalización del ensayo.

En este artículo, los autores presentan los resultados del seguimiento por 7 años de una serie de pacientes que entre 1993 y 1995 fueron tratados según un diseño doble ciego y aleatorizado en el Hospital Universitario de Hamburgo. Los objetivos principales fueron, en primer lugar, evaluar el desarrollo de psicopatología en el largo plazo, el desempeño social y la frecuencia de tratamiento adicional y de reinternaciones durante el curso natural del seguimiento y, en segundo término, examinar la relación entre rehospitalización y remisión completa/falta de remisión de los síntomas durante el seguimiento y variables sociodemográficas o clínicas. Un objetivo secundario fue comparar los resultados de ambos grupos de tratamiento (TCC y fluoxetina; TCC y placebo) en el corto y largo plazo.

Métodos

Entre 1993 y 1995, 37 pacientes con TOC se asignaron aleatoriamente a dos grupos experimentales: además de TCC, un grupo recibió fluvoxamina y el otro placebo durante 9 semanas. Todos los sujetos fueron tratados por terapistas experimentados mediante TCC multimodal. Pasados 7 años desde la finalización del estudio se había logrado completar el seguimiento de 30 de los 37 pacientes (81%).

El diagnóstico psiquiátrico había sido realizado al comienzo del ensayo empleando la entrevista clínica estructurada del DSM-III-R. La severidad de los síntomas obsesivo-compulsivos se evaluó mediante un sistema apropiado como el Y-BOCS. Asimismo, se determinó la severidad de los síntomas depresivos asociados (frecuentes en los TOC) y se asignaron dos subpuntajes: para compulsiones y obsesiones. El diagnóstico psiquiátrico durante el seguimiento fue determinado mediante una entrevista estructurada del DSM-IV y el ICD-10. Para el análisis estadístico se calculó la influencia del factor “grupo de tratamiento” (TCC y fluvoxamina vs. TCC y placebo).

Resultados

Los 7 pacientes sin seguimiento no mostraron diferencias desde el punto de vista sociodemográfico ni psicométrico, antes ni después del tratamiento, con los 30 que sí fueron evaluados durante el seguimiento. La edad promedio de los participantes, 12 hombres y 18 mujeres, fue de 32.4 años. El 60% estaban casados o en pareja. El TOC había comenzado a una edad promedio de 24.0 años y habían transcurrido 8.3 años en promedio hasta el comienzo del tratamiento. El 80% de los pacientes tenía obsesiones y compulsiones severas.

Modificación de los síntomas

El seguimiento fue de 7.2 años en promedio. Al final del tratamiento los síntomas obsesivo-compulsivos habían mejorado en forma importante: el puntaje total medio del Y-BOCS se había reducido un 45%. Los autores afirman que estos puntajes medios disminuyeron muy significativamente con el tratamiento, sin cambios de significación desde su finalización en adelante.

Desde el período pretratamiento hasta ya una vez finalizada la terapia, estos síntomas presentaron una tendencia significativa hacia los niveles moderados y no hubo agravamiento en ninguno de los pacientes. A partir del postratamiento, el 40% permaneció estable, el 30% mejoró y el 30% empeoró. Se determinó que el 67% de los pacientes mostraba respuesta en el corto plazo y 60% en el largo plazo. Los síntomas depresivos disminuyeron significativamente, no sólo a lo largo del tratamiento sino, además, desde el postratamiento en adelante.

Durante este ensayo aleatorizado, 19 pacientes recibieron fluvoxamina y 11 placebo, además de TCC. Antes del tratamiento, no existían diferencias significativas en el sexo, edad, educación, empleo, estado civil, duración del TOC ni severidad de los síntomas obsesivo-compulsivos ni depresivos entre los dos grupos. Ni los síntomas obsesivo-compulsivos ni los depresivos mostraron influencia de grupo ni interacciones significativas.

Período de seguimiento

Reinternación. Durante este período, el 37% de los participantes fue rehospitalizado por lo menos una vez. Antes del tratamiento, estos pacientes tenían un mayor puntaje medio de depresión y era menos habitual que estuvieran casados o en pareja.

Indice de mejoría de los pacientes. El 57% de los participantes se autoevaluó como “mejor” o “mucho mejor”, comparado con el pretratamiento. La diferencia en el puntaje de la escala Clinical Global Improvement fue altamente significativa entre los pacientes que respondían al tratamiento y los que no lo hacían.

Cambios laborales y de estado civil. El número de pacientes que estaban casados o viviendo en pareja mostró un incremento leve, del 60% antes del tratamiento al 67% en el seguimiento. El número de participantes que consiguió empleo también aumentó, del 43% al 57%. Los pacientes que estaban con licencia por enfermedad disminuyeron del 17% al 7% y los jubilados o incapacitados lo hicieron del 30% al 23%.

Medicación y/o psicoterapia. Durante el seguimiento, 29 de 30 pacientes fueron tratados con psicoterapia o medicación por al menos 3 meses. Sólo 9 participantes permanecieron sin medicación durante la totalidad del período. Diez pacientes recibían antidepresivos (2 de ellos en combinación con benzodiazepinas), y 3 eran tratados con benzodiazepinas.

Asociación entre remisión completa y variables psicopatológicas y sociodemográficas. La remisión durante el seguimiento fue definida como la falta de criterios diagnósticos para el TOC de acuerdo con las escalas Y-BOCS y del DSM-IV. Los pacientes sin remisión completa de los síntomas durante este período tenían antes del tratamiento una duración significativamente mayor del TOC.

Análisis

Para establecer en detalle el curso de los síntomas obsesivo-compulsivos durante el seguimiento de 7 años, los autores tomaron en cuenta: modificaciones en el puntaje Y-BOCS; en la gravedad de la patología; e índices de respuesta y remisión en el corto y largo plazo. El número de pacientes en remisión (con síntomas obsesivo-compulsivos subclínicos y sin criterios para el TOC) en el seguimiento comparado con el postratamiento indica una leve mejoría durante aquel período. Por el contrario, el número de pacientes que no respondía aumentó levemente durante el seguimiento.

Los índices de 67% de los pacientes que respondieron en el corto plazo y de 60% de aquellos que lo hicieron en el largo plazo, coinciden con numerosos estudios previos. La relevancia clínica de los resultados a largo plazo de este estudio, se manifiesta por su correlación con la forma en que se autoevaluaron los pacientes: 57% manifestaron que habían “mejorado” o “mejorado mucho”.

No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento (TCC más fluvoxamina; TCC más placebo) en lo referente a los síntomas obsesivo-compulsivos o depresivos. En contraste con la estabilidad de los síntomas obsesivo-compulsivos durante el seguimiento, los síntomas depresivos disminuyeron entre el pretratamiento y el postratamiento, y también durante el seguimiento.

Casi todos los pacientes recibieron tratamiento adicional durante el seguimiento, lo que podría indicar que los sujetos con TOC crónico usualmente necesitan soporte terapéutico adicional luego de una terapia efectiva para mantener los resultados en el largo plazo. Probablemente, concluyen los autores, tal tratamiento adicional es muy relevante en la evolución a largo plazo.

Ref: PSIQ

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