TECNICAS PSICOQUIRURGICAS T.O.C


TECNICAS PSICOQUIRURGICAS

Los “blancos quirúrgicos” se localizarían en el sistema límbico y estructuras paralímbicas. En la mayoría de técnicas en psicocirugía se pretende realizar la interrupción de los haces límbicos, fronto-límbicos o fronto-límbico-diencefálicos (22).

Capsulotomía anterior

Se realiza la lesión del extremo anterior de la cápsula interna, entre la cabeza del núcleo caudado y el putamen. Las lesiones bilaterales interrumpirían las fibras frontotalámicas. Efectiva en esquizofrénicos y pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (T.O.C.) (23). El grado de mejoría es superior en el T.O.C. Se describieron, al inicio de la técnica, efectos secundarios en el seguimiento de los pacientes: cambios en la personalidad caracterizados por desinhibición de la conducta (hipersexualidad, adicción al alcohol y conductas contra la propiedad).

La capsulotomía es una técnica muy utilizada, después de la publicación a partir de 1977 de varios trabajos bien documentados. Björn Meyerson et al. (1979) fueron los primeros en utilizar la tomografía computerizada (T.C.) para localizar las lesiones (24). La anterior técnica con pneumoventriculografía provocaba dilatación ventricular, lo que dificultaba la correcta localización de la lesión en la estrecha franja de sustancia blanca entre la cabeza del caudado y el putamen. Hoy en día, la T.C. y la R.M. son imprescindibles para la correcta localización de la lesión (18, 24, 25). Esta se situaría a 18-20 mm de la línea media y 17 mm frente a la comisura anterior. Su extensión es de aproximadamente 8 mm. Laitinen et al. (24) realizaron las intervenciones con anestesia local y sin sedación, lo que permitía controlar la estimulación con alta frecuencia de la cápsula interna que causa, en un 25% de los pacientes, una disminución de la ansiedad y de la tensión. En la mayoría de los casos no se presentan reacciones objetivas ni subjetivas de la estimulación.

Los resultados clínicos de la capsulotomía son buenos en pacientes con T.O.C. Algunos autores han aportado que más de la mitad se ven libres de las obsesiones y recuperan su capacidad para el trabajo (24). También mejora la ansiedad, tensión y depresión, pero no en grado importante. Los efectos secundarios de la capsulotomía consisten en un período breve de confusión, con pérdida ocasional del control de la micción. Durante varias semanas se puede presentar cansancio y pérdida de iniciativa. J. Vilkki encontró que 10 años después, los pacientes tenían más pérdida de iniciativa que los intervenidos con alguna otra técnica (24).

Mindus et al. (26) valoran de forma prospectiva los cambios de personalidad en pacientes con trastorno de ansiedad resistentes a tratamiento convencional y sometidos posteriormente a capsulotomía. A los 9 pacientes de la muestra se les interrumpieron las conexiones frontolímbicas de la cápsula interna mediante lesiones térmicas por radiofrecuencia o radiación gamma. De los 9 pacientes estudiados por el autor, 5 tenían un T.O.C., 2 un trastorno de ansiedad generalizada (T.A.G.) y 2 agorafobia con crisis de angustia. Los pacientes fueron valorados antes de de la intervención y un año después. Se utilizaron al efecto las escalas C.P.R.S. (mide la morbilidad clínica antes y después), la escala postoperatoria de Pippard (que valora la evolución clínica quirúrgica), el test de Rorschach y la Escala de personalidad de Karolinska (K.S.P.). Los pacientes presentaron una mejoría significativa de la clínica y ninguna complicación neurológica. No se detectaron cambios en la escala de signos orgánicos de Piotrowski, ya que es improbable que lesiones mínimas en la cápsula interna resulten en disfunciones observables. En el eje V del DSM-III pasaron en conjunto de 6 a 4. En el Rorschach preoperatorio presentaban respuestas de miedo excesivo y ansiedad que, tras la intervención, fueron expresados de forma poco dramática y breve. Respuestas habituales en muestras control (no pacientes), se hicieron más frecuentes en los pacientes tras el postoperatorio. Presentaron diferencias significativas en los niveles de ansiedad y hostilidad, manteniéndose el de integración y desarrollo. Los resultados de la K.S.P., muestran una mejoría en las escalas relacionadas con la ansiedad. No hay cambios en la escala de socialización. Los pacientes muestran características de personalidad más normales que antes de la operación. Los pacientes puntuaron más en la escala de “psicastenia”, con debilidad y falta de energía. Los autores opinan que los pacientes mejoran sus características de personalidad cuando remite la ansiedad, independientemente del tratamiento.

En 1991 explican el mismo procedimiento en 24 pacientes, con resultados similares.

En los trabajos de Rylander (27) (valoración con los cuestionarios E.P.I. y K.S.P.) y Bingley (28) (E.P.I.) no se detectaron cambios en la personalidad.

Kullberg (29), sin embargo, al comparar capsulotomías con cingulotomías encuentra que en la primera es más probable que se siga de superficialidad emocional, elevación del humor y pérdida de iniciativa.

En 1993, Mindus describe la seguridad y eficacia de la capsulotomía en los trastornos de ansiedad graves, así como los criterios de inclusión y exclusión utilizados en su equipo (30).

Cingulotomía

Se realizan lesiones estereotácticas en el haz anterior del cíngulo. Las lesiones se sitúan en la región del cíngulo medio anterior, 2-4 cm tras la rodilla del cuerpo calloso. El tamaño de las lesiones bilaterales es de 10 mm en dirección dorsal y 12-14 mm en dirección lateral, de manera que se corta todo el fascículo del cíngulo. La estimulación eléctrica del cíngulo aumenta la ansiedad y la tensión. En los casos en que ésto no sucede se supone una estimulación concomitante de la rodilla del cuerpo calloso.

La cingulotomía se acompaña de escasos efectos secundarios. Destaca una ligera confusión. Los déficits afectivos fueron menos frecuentes y severos que en la capsulotomía anterior. Otros autores han detectado dificultades en la realización del test visual del laberinto.

H. R. Ballantine et al. (31) aseguran que la cingulotomía es efectiva en pacientes con dolor crónico con depresión o adicciones asociadas y en pacientes con ansiedad, pero parece menos efectiva en el T.O.C. En estudios post-mortem se encontró que en estas intervenciones no sólo se afectaba el cíngulo sino también parte del cuerpo calloso y de la sustancia blanca frontal supracingular. Kelly et al. (32, 33) añadían a la cingulotomía la lesión de sustancia blanca frontal medio-basal, considerando esta intervención (“leucotomía límbica”) útil en los T.O.C., frente a la cingulotomía estricta. Presentaron una casuística con mejoría clínica global en los 78 pacientes seguidos a las 6 semanas y 18 meses, tras leucotomía modificada. Mejoraron un 80% de los pacientes ansiosos y deprimidos y un 50% de T.O.C., esquizofrénicos y trastornos de la personalidad. Se produjo una disminución significativa en las puntuaciones del Taylor Scale of Manifest Anxiety y en Neuroticismo (Maudsly Personalilty Inventory-Neuroticismo-Extroversión).

H. Th. Ballantine (34) presentó el resultado de 20 años de experiencia con 273 pacientes cingulotomizados (696 cingulotomías), de los que expone un seguimiento entre 2 y 22 años, de 198 de ellos. Considera que la técnica es segura, con pocas complicaciones postquirúrgicas y sin disminución de la función intelectual, del tono emocional, ni del control social. La eficacia es relativa, aunque se debe tener en cuenta que en el estudio se incluyeron pacientes graves, refractarios a otros tratamientos.

A pesar de la dudosa aplicación en pacientes con T.O.C., Jenicke et al. (35) publicaron un seguimiento de 33 pacientes con T.O.C. cingulotomizados. Utilizando criterios conservadores se encontró que entre un 25% y un 30% de los pacientes se habían beneficiado sustancialmente del tratamiento. Para valorar la evolución se utilizaron las siguientes escalas: escalas analógico-visuales (valoran la clínica del T.O.C. depresión, ansiedad, pensamientos repetitivos, intrusos u obsesivos y rituales y compulsiones y son autoadministradas); Cuestionario OC de Maudsley (30 items) (36), Escala de OC de Yale-Brown (37,38), CGI (Clinical Global Improvement) (39) y Beck-D. Como efectos secundarios destaca: 9% convulsiones, controladas con fenitoína, 3% alteraciones de la memoria, 6% manía transitoria y 12% suicidios (en pacientes deprimidos). Dado que presenta menores efectos secundarios que la técnica anterior (capsulotomía), la recomiendan para pacientes con T.O.C. El hecho de que se haya mantenido tratamiento psicofarmacológico hace difícil aclarar la causa de la mejoría.

J. Tippin et al. (40) presentaron el resultado de la aplicación de la leucotomía modificada (leucotomía límbica) en 5 pacientes con T.O.C. La intervención suponía cortar 2-3 cm de sustancia blanca medial que discurre a través del giro cingulado anterior, produciendo la interrupción del tracto talamofrontal. Tras la intervención los pacientes presentaron una mejoría global significativa, sin cambios de personalidad, con una normalización en las escalas del Minnesota Multifactorial Personality Inventory (M.M.P.I.). No aparecieron cambios en las funciones verbales y no verbales, produciéndose mejoría en el C.I. (probablemente por mejoría en la atención, según señalan los autores).

Tan et al. (41) realizaron un estudio retrospectivo utilizando la misma técnica en 24 pacientes obsesivo-compulsivos severos entre los años 1951-65, comparándolos con 13 pacientes controles (T.O.C. no operados). Se trata del único trabajo sobre la eficacia de una determinada técnica psicoquirúrgica que utiliza grupos control. Se realizó un seguimiento a los tres meses, un año, tres años y cinco años. Se produjo una mejoría significativa en obsesiones y ansiedad, así como en adaptación laboral, para los pacientes leucotomizados frente a los controles. La mejoría fue más intensa en los primeros tres meses post-intervención, manteniéndose a los 5 años. En un pequeño porcentaje se observó transitoriamente apatía y anergia, o euforia y desinhibición. Los cambios en la personalidad fueron discretos y no se relacionaron con la evolución del cuadro.

Más recientemente Sachdev et al. (42) presentaron los resultados de un estudio longitudinal a lo largo de 10 años en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo resistentes al tratamiento farmacológico. El 38% presentó una mejoría significativa, tanto de los síntomas obsesivos como de los compulsivos, independientemente de la modificación en las escalas de ansiedad y depresión. No se observaron factores predictivos de mejoría. Los efectos adversos fueron epilepsia (1 paciente) y cambios en la personalidad (2 pacientes). Los pacientes intervenidos mostraron bajo rendimiento en el Wisconsin Card Sort Test, pero no mostraron deterioro en las escalas de inteligencia y memoria de Wechsler.

Tractotomía subcaudada (Innominotomía)

Consiste en la inserción de varillas radioactivas de ytrio que destruyen las vías bifrontales localizadas justo debajo y delante de la cabeza del núcleo caudado. No se requiere rasuración del cuero cabelludo, pero se utiliza anestesia general.

Es efectiva en depresiones crónicas y recurrentes, que no responden a otros tratamientos y menos efectiva en el T.O.C.

R. Ström-Olsen et al. (44) presentaron la evolución de 210 pacientes tratados con tractotomía estereotáctica bifrontal. Se valoró la situación clínica, la capacidad laboral y la capacidad para el placer. Los mejores resultados los presentaron los pacientes deprimidos (56% de recuperados, con gran mejoría) y los T.O.C. (50% de recuperaciones, aunque menos importante). No se evidenciaron cambios de personalidad, ni modificación en la capacidad de trabajo ni para experimentar placer.

Göktepe et al. (45) estudiaron la evolución de 208 pacientes sometidos a tractotomía subcaudada. Demostraron la eficacia de la tractotomía subcaudada estereotáctica, mediante la cual se logró la curación completa o una marcada mejoría en el 50-60% de los pacientes con trastorno depresivo, ansioso u obsesivo severos. Se valoró el estado clínico y se administraron dos cuestionarios: Wakefield Inventory (depresión) y el Taylor Manifest Anxiety Scale. El seguimiento fue de 2.5 a 4.5 años. La mejor respuesta se presentó en depresión (62%), en ansiedad (62%) y en los T.O.C. (50%). Disminuyó el número de ingresos y de intentos de suicidio. El ajuste familiar y laboral se vio favorecido. No se objetivó cambio en la personalidad, aunque en un 7% de los pacientes los familiares detectaron cambios: aumento de la ingesta, volubilidad, extravagancia o desadaptación social.

L.D. Kartsounis et al. (46) investigaron los cambios neuropsicológicos potenciales asociados con la tractotomía esterotáctica subcaudada en 23 pacientes depresivos, así como las correlaciones entre cambios cognitivos y psiquiátricos tras la intervención. Para ello se administraron diferentes pruebas: test de inteligencia, test de memoria, test de disfunción frontal, test cognitivos focales no-frontales y test de lenguaje y atención. El seguimiento fue de seis meses. No se presentaron modificaciones en el C.I. Si se encontró un deterioro en la memoria de reconocimiento, tanto visual como verbal (en la valoración postoperatoria, pero no a los 6 meses). En la función del lóbulo frontal: ninguna modificación a los seis meses. En las pruebas de lenguaje hay una mejoría significativa en el subtest dígitos del W.A.I.S. Los resultados mostraron que esta técnica no causaba ningún déficit cognitivo significativo a largo plazo. Sin embargo, en la evaluación post-operatoria, los pacientes presentaban un deterioro significativo en la realización en los tests de memoria de reconocimiento, y un gran número de ellos muestran una tendencia marcada a la confabulación. Por otro lado, atribuyeron la dificultad en la realización de pruebas que se relaciona a una disfunción del lóbulo frontal, al efecto del edema postquirúrgico, más que a la sección de las vías subcaudadas.

Bridges et al. (22) recogen el seguimiento realizado a unos 303 pacientes intervenidos mediante tractotomía estereotáctica subcaudada. Compara el índice de suicidios (1% en un seguimiento de 3-13 años) con el recogido por otros autores: 5% en 20 meses tras leucotomía límbica (Mitchell-Heggs 1976; Kelly 1980), 9% en 8,5 años tras cingulotomía estereotáctica (Ballantine et al. 1987). Bridges et al. refieren que esta técnica permite la curación o una mejoría considerable del 50-60% de los casos, en los cuales han fallado otro tipo de tratamientos. Como efectos secundarios importantes destacan el síndrome confusional, el cual se atribuye al edema frontal, que suele ser visible en TC. Según este autor, la confusión postquirúrgica está en relación con la dosis de la medicación prequirúrgica.

Esta técnica presenta pocos efectos secundarios: de forma ocasional cuadros epilépticos (22), si se afecta la sustancia gris (47). Si la lesión se sitúa muy posterior puede afectar los vasos lentículo-estriados.

PRINCIPALES INDICACIONES DE LA PSICOCIRUGIA EN PSIQUIATRIA

En general la principal indicación de la psicocirugía es la presencia de una enfermedad crónica debilitante que no ha respondido a ningún otro tratamiento convencional: psicoterapia, psicoanálisis, psicofarmacología o terapia electroconvulsiva (24). Pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad severo, depresión y pacientes con estados intratables de agitación e inquietud serían candidatos a cirugía. El posible uso de técnicas psicoquirúrgicas para el comportamiento antisocial, generalmente agresivo, es inaceptable para muchos. En estos casos se plantea la duda, de si en tales circunstancias la cirugía es un tratamiento de una enfermedad o si de lo que se trata es de conseguir un comportamiento más dócil para una mejor integración en la sociedad o de administrar cierta forma de castigo (22). También se podría considerar en pacientes psicóticos y pacientes con dolor crónico con psicopatología asociada. Sin embargo, desde la instauración de los antipsicóticos, la esquizofrenia ha dejado de ser una indicación (53).

La depresión mayor crónica refractaria y el TOC son las dos enfermedades más susceptibles de responder a la psicocirugía. La presencia de síntomas vegetativos y ansiedad elevada aumentan la probabilidad de un resultado exitoso.

Bartlett et al. (64) establecen unas indicaciones consensuadas por diferentes autores, considerando como técnicas quirúrgicas la tractotomia subcaudada y la leucotomía límbica.

En otro artículo, Mindus (30) establece las indicaciones para la realización de la capsulotomía.

Psicocirugía en el trastorno obsesivo-compulsivo y en los trastornos de ansiedad

Aunque la mayoría de pacientes con trastornos de ansiedad tienen una respuesta satisfactoria al tratamiento psicológico y farmacológico, un pequeño porcentaje de ellos se cronifica, manteniéndose intratable y marcadamente incapacitado por su sintomatología. Algunos de ellos pueden beneficiarse de una intervención neuroquirúrgica. El trastorno obsesivo-compulsivo es uno de los pocos trastornos en el que la psicocirugía se sigue utilizando en muchos centros de todo el mundo (42).

En la patofisiología del trastorno obsesivo-compulsivo se ha implicado un circuito formado por el córtex orbitofrontal, el núcleo caudado, el pálido, el tálamo, así como el córtex cingular anterior (71). La búsqueda de un sustrato neuroanatómico para el TOC se ha enriquecido en los últimos años con el estudio de flujo y metabolismo cerebral (SPECT y PET) (54-57).

Los estudios de neuroimagen (PET y SPECT) aportan resultados no siempre coincidentes. Se ha sugerido un aumento de captación de Tc99m-MHPAO en lóbulos frontales y córtex cingulado y disminución en cabeza de los caudados (SPECT), aumento de la actividad metabólica del lóbulo frontal o región orbitofrontal sin alteración del cíngulo (PET). La presencia de falsos positivos y negativos puede explicarse por las limitaciones de las técnicas (efectos de volumen parcial) y diferentes criterios en la definición de las regiones anatómicas. La afectación de esas regiones nada nos dice sobre la etiología del proceso. Se han detectado cambios en las regiones comentadas tras el tratamiento psicofarmacológico y conductual.

Una intervención quirúrgica en estas áreas podría corregir y paliar los síntomas. La capsulotomía bilateral anterior y la cingulotomía son las dos técnicas más documentadas. Debido a los mínimos efectos secundarios, la cingulotomía, según M. A. Jenike (39), es la intervención de elección, pudiendo, si fracasa, ser repetida, u optar en su caso, por otra técnica. La leucotomía límbica, que combina lesiones cinguladas bilaterales con lesiones en área frontal orbito-medial, que contiene fibras del tracto fronto-caudado-talámico (crítico en el desarrollo de los sistemas del T.O.C.) presentaría, según algunos autores, un nivel de éxito del 89%.

En general para la psicocirugía cuando los pacientes son seleccionados cuidadosamente, entre el 50 y el 70%, según autores tienen una mejoría significativa. Los mejores resultados se obtienen en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, en los que se consigue hasta el 50% de respuestas satisfactorias. Algo menos favorables son los resultados en pacientes con trastornos de ansiedad, con una respuesta satisfactoria del 20% de casos. En caso de TOC grave cabe reseñar un 72% de resultados satisfactorios obtenidos de datos combinados de 149 pacientes que fueron tratados con capsulotomía (58, 59). Asimismo, Bingley consigue resultados positivos en el 70% de TOC severamente incapacitados. Menos de un 3% empeoran. Una mejoría mantenida se aprecia entre uno a dos años después de la intervención, y los pacientes son con frecuencia más susceptibles de lo que eran antes de la psicocirugía al abordaje con tratamientos tradicionales farmacológicos o psicoterapéuticos.

Baer et al. (60) realizan un estudio prospectivo con pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo resistente tratados mediante cingulotomía, en que muestran una mejoría del 20-30% de los casos, confirmando estudios previos.

La ansiedad gravemente incapacitante puede ser aliviada, y la mejora de los estados fóbicos parece deberse al alivio del componente afectivo. Pueden obtenerse varios grados de beneficio en los trastornos obsesivo-compulsivos, sobre todo cuando existe un malestar psíquico concurrente. Los informes clínicos sobre la lobotomía prefrontal parecen indicar un mayor éxito con los TOC que con las operaciones conservadoras recientes, como la cingulotomía.

Las técnicas psicoquirúrgicas, incluída la lobotomía, han sido aplicadas a niños, pero no existe una indicación aceptada de la psicocirugía infantil. La psicocirugía en casos severos y refractarios de TOC en la infancia o adolescencia, probablemente deba ser aplazada hasta la edad adulta, después de que todos los tratamientos menos drásticos hayan fracasado y el paciente pueda participar plenamente en el proceso de consentimiento informado.

CONSIDERACIONES FINALES

Los trabajos realizados hasta la actualidad parecen no dar respuesta definitiva al cuestionamiento de las bases fisiopatológicas que justifican la intervención psicoquirúrgica. La respuesta no está clara. Si somos estrictos habremos de reconocer que hasta ahora no existen datos experimentales seguros (69). Tampoco están claras ni totalmente consensuadas las indicaciones y existen datos poco claros y definitivos sobre su efectividad. Esto es debido en gran parte a que muchos trabajos presentan deficiencias técnicas y metodológicas (70).

Snaith (53) propone un protocolo para la realización correcta de un estudio concluyente sobre valoración de la eficacia de la psicocirugía. Finalmente, cabe destacar las recomendaciones que estableció la Asociación Canadiense de Psiquiatría (48), para la realización de intervenciones psicoquirúrgicas, así como las del Acta Británica de Salud Mental de 1983 (sección 57) (22).


Salva psicocirugía a pacientes con anorexia y bulimia

La intervención incapacita un circuito cerebral que permite de forma natural a las personas eliminar sus ideas obsesivas y comiencen a alimentarse

Julia tuvo anorexia y pudo morir. Por muchos años restringió a su organismo de alimento al someterse a ayunos constantes, e incluso provocarse el vómito pues aunque pesaba menos de 30 kilogramos, siempre vio en el espejo el reflejo de una mujer obesa.
Pese a ser considerada una paciente con desórdenes alimenticios en estado terminal, logró vivir debido a que en 2005 se le practicó la primera cirugía del sistema límbico (cerebro medio) o psicocirugía en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE.

Hoy, a escasos tres años de esa cirugía, ya suman cuatro los casos de pacientes en estado terminal que sufrieron de algún trastorno alimenticio, anorexia y bulimia, y que fueron sometidos al mismo tratamiento para tener un resultado exitoso a largo plazo.

La anorexia y bulimia son trastornos de la conducta alimentaria que están lejos de la voluntad del paciente, pues cuando una persona cae en el ya no puede salir sola, “ya no dependen tanto de su voluntad” , indica el neurocirujano Manuel Hernández Salazar.

El especialista en neurocirugías de este tipo y jefe de la División de Neurociencias del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE, precisó que estas enfermedades, de origen multifactorial, se caracterizan por la restricción de alimentos.

Aunque no se tiene una cifra específica del total de casos que se registran en el país, comenta el especialista del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) , se sabe que van en aumento y que la mayoría de quienes los presentan muere, pues desarrolla otros problemas de salud.

La operación, explica el neurocirujano, incapacita un circuito inhibitorio lo que permite que circuitos exitatorios de forma natural ejerzan la función que había sido restringida.

Es decir, “hay una obsesión, se ataca el circuito que produce demasiada obsesión. Al liberarse o inhibir ese circuito, que es también de supervivencia pero está muy desarrollado y causa enfermedad, el paciente cambia de una idea a otra” .

Esto porque “el circuito inhibitorio frena o detiene impulsos naturales que tienen que ver con el trastorno compulsivo” ; por ello, la obsesión cesa al “permitir que se pueda pasar de una idea a otra sin inhibirse” .

De esta forma el paciente ya no se mantiene ni obsesiona con la idea del alimento o por vivir rechazándolo. ” Comienza a comer porque empieza a alimentarse como lo ha hecho toda su vida “, comenta el encargado de practicar estas cirugías en el Centro Médico del ISSSTE.

Estas operaciones tienen que ver con el lóbulo frontal y con el tálamo cerebral, por lo que se realizan dos cirugías con una duración aproximada de dos horas y media. De éstas, detalla Hernández Salazar, es normal que el paciente salga confundido pues tiene inflamación local.

Sin embargo, aclara el especialista, no todas las personas con desordenes alimenticios son candidatos a una operación de este tipo, pues se requiere de una evaluación previa y una aprobación del Consejo Médico del hospital.

El paciente debe ser evaluado por un siquiatra y uno más que coincida con el diagnóstico del primero. También debe ser sometido, por lo menos, a cinco tratamientos farmacológicos incisivos y uno no farmacológico.

Una vez que ya pasó por esto, con un tiempo mínimo de entre seis meses y dos años, y de mostrar aún resistencia a mejorar, el paciente es un posible candidato. Es ahí, abunda, cuando la Junta del Comité Médico hace una evaluación inicial.

Posteriormente, agrega, se deberá medir la intensidad de la enfermedad y hacer un examen mental a cargo del grupo de psiquiatría.

La prueba evalúa personalidad, juicio y raciocinio del paciente, es decir, funciones mentales superiores.

Así como todas las condiciones y rasgos que están alrededor de la enfermedad. En algunos casos se hacen diagnósticos familiares, pues puede haber predisposiciones a estos trastornos si los padres tuvieron alcoholismo o trastornos obsesivos compulsivos. El objetivo es ” conservar los rasgos intrínsecos del paciente “.

Hernández Salazar destacó que la cirugía del sistema límbico se refiere ” al cambio del síntoma incapacitante “, por lo que el comité evalúa y detecta el que genere más problema y ese es el que se ataca.

De ahí que la cirugía referida sea ” de síntomas, no de la mente “.

La primera paciente fue Julia, evaluada en 2004 y presentada ante el comité para luego ser operada en 2005, precisa Hernández Salazar. Luego se dieron cuatro casos más, todas mujeres, pues de cada 10 pacientes con este trastorno hay apenas un hombre, y hasta el momento no se ha tenido algún candidato para ser operado.

El tratamiento no concluye con la operación, pues el comité multidisciplinario además de evaluar, dar tratamiento y decidir si se opera o no, también da un seguimiento a estos pacientes.

Esto porque una vez operados, explica el neurocirujano, el paciente pierde aquello en torno a lo cual concentraba su pensamiento: la comida. ” Vuelven a comer y no saben qué es lo que está pasando, pues se acabó aquello en torno a lo cual giraba su vida “.

Por ello necesitan una rehabilitación con su familia, pues ” es un paciente que le ofrecieron la libertad y al obtenerla no sabe cómo vivir con ella, algo que nosotros hacemos todos los días en el sentido de decisiones y autonomía “.

Pese al éxito que se ha obtenido, esta operación aún no es considerada como alternativa, señala Manuel Hernández Salazar, pues se requiere de una certificación y validación del mundo médico que ” considera que cinco casos no son nada, pues necesitamos unos mil 500 para que tenga valor”.

PSICOCIRUGÍA


PSICOCIRUGÍA

La controvertida operación de la mente

La intervención más polémica de la medicina, que cauteriza una zona del cerebro para modificar la conducta, pasa días confusos en Chile. Dejó de realizarse el año 2000. Mientras una comisión delibera caso a caso la conveniencia de efectuarla, pacientes graves aguardan una respuesta. Silvia Vargas es uno de ellos.

Por Pia Rajevic

La tarde cae sobre la habitación de Silvia. La luz del sol acaricia tenue su cuerpo demacrado, de movimientos cansados, reclinado sobre su cama. De sus 39 años de vida, lleva por lo menos diez autorecluida en ese lugar, saliendo escasamente al baño, bajando rara vez al primer piso del departamento que comparte con su padre y su hermano en Ñuñoa, desde que su mamá muriera en 1995. Un trastorno obsesivo compulsivo la mantiene presa de rituales interminables, en los que irremediablemente se le va un día tras otro.

Ocupa una hora por lo menos en hacer la cama, que debe quedarle perfectamente estirada, con los estampados de sábanas cubrecamas, almohadas, cojines y hasta un par de peluches (un oso y un conejo blancos, que conserva desde pequeñita) perfectamente centrados. Necesita otro par de horas para vestirse, cuidando que todos los atuendos le queden perfectamente instalados a su manera, desde los zapatos a la polera. Claro, eso es cuando decide levantarse, porque sólo pensar que ponerse la ropa le va a robar tanto tiempo, la atemoriza, así es que hay días que se queda con pijama, pese a que sabe que eso no la eximirá de realizar algún otro ritual con la ropa de dormir puesta.

Concentra la ida al baño en una sola vez al día, porque puede tardar cuatro o más horas en eso. Por eso, para evitar tener que aumentar la frecuencia? ya que no desea quedarse ahí pegada? apenas ingiere comida y no bebe más de un vaso de agua diario. Está en los huesos: Mirar sus caderas, codos y clavículas, que despuntan filudos bajo la ropa, lastima. Con un metro y 59 centímetros de estatura, pesa exiguos 38 kilos. Sus fuerzas flaquean y se sostiene en pie con mucha dificultad. Palidísima, unas ojeras profundas le surcan el rostro.? Antes, cuando iba al colegio, podía hacer rapidito todas las cosas que ahora me cuestan tanto?, comenta.

Nos invita a sentarnos en una silla sobre la que ha puesto un pañuelo blanco, perfectamente simétrico, asunto en el que probablemente invirtió buen porcentaje de su jornada.? Me quedo pegada en todo lo que hago?, dice. Todo comenzó con una depresión en 1987.? Tenía un desgano y una pena horrible y sólo quería estar en mi casa?. Sus padres la hicieron tratar y consiguió un repunte, lo que le permitió incluso meterse al coro de la iglesia del barrio. Pero el desánimo volvió muy fuerte en 1992 y esta vez acompañado de manías que fueron en aumento y de las cuales no puede salvarse. Desde entonces está encerrada, le complica ir al médico, lo que la ha llevado a un constante cambio de psiquiatras.

?Lo que tengo sólo puedo resumirlo en que uno está presa de esto. Sólo puedo oír la radio, porque al ser algo que no se ve ni se toca, puedo ocuparme de eso sin involucrarme. Ya no son muchas las cosas que puedo hacer. Ya no soy joven y no me queda tanto tiempo por delante. Hace diez años que dejé de vivir: Abro los cajones y me encuentro la ropa de hace diez años, el tiempo para mí se ha detenido?.

Después de haber probado prácticamente todos los tratamientos y fármacos que le ofrece la medicina, y de haber recurrido incluso al electroshock, por recomendación de su último psiquiatra tratante, Silvia optó por la psicocirugía como solución a su trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Fue derivada al doctor Renzo Zamboni, el único médico que realiza este tipo de intervenciones en Chile.

La operación, llamada estereotaxia, actúa sobre las funciones del cerebro y no sobre las lesiones. Con esta técnica también se operan otras dolencias funcionales como el Parkinson o el dolor intratable. La psicocirugía es considerada una intervención poco invasiva y su práctica es aceptada para casos de TOC severos y depresiones mayores refractarias a los tratamientos con medicamentos. La operación consiste en una cauterización de una zona del lóbulo frontal del cerebro, cortando un camino por donde transitan los impulsos. La interrupción selectiva de conexiones cerebrales provoca un cambio de conducta, disminuyendo la influencia hacia el lóbulo frontal, que es el que determina en las personas el quehacer.

Renzo Zamboni inició su trabajo en esta técnica en el Hospital Psiquiátrico en los años `60, de la mano del doctor Mario Poblete, hoy retirado, con quien llegó a practicar unas 400 intervenciones de este tipo, incluyendo enfermos mentales agresivos. En los años `70 viajó a Alemania para adquirir mayores destrezas quirúrgicas. Desde 1980 ha realizado unas 80 capsulotomías frontales (técnica muy precisa desarrollada en Suecia por el Instituto Karolinska), cirugía que se usa especialmente para tratar los TOC. Aunque sólo en el último tiempo el doctor Zamboni ha iniciado un seguimiento minucioso de todos los pacientes que ha intervenido, señala que la gran mayoría de sus operaciones ha tenido buenos resultados.

Silvia Vargas estaba a punto de entrar al quirófano en octubre del año pasado, cuando a la dirección de la Clínica Dávila llegó la copia de un instructivo legal que recordaba la existencia de una reglamentación del ministerio de Salud desde el año 2000 respecto de estas intervenciones. La operación se suspendió. Silvia debió iniciar entonces un proceso de evaluación por la Comisión Nacional de Protección de las Personas con Enfermedad Mental, que la obliga a cumplir con un acucioso protocolo de evaluación, incluido el someterse al veredicto de un grupo médico especializado. Fue el último proceso que cumplió: Una comisión del Hospital Salvador compuesta por varias decenas de facultativos y presidida por el doctor Christian Osorio estudió su caso y en mayo de 2003 concluyó: Silvia Vargas padece? de TOC grave y resistente a numerosos tratamientos farmacológicos y psicológicos efectuados hasta ahora?. Advirtió:? La condición clínica de la paciente es grave y presenta riesgo vital a futuro?. Y propuso como? correcta y necesaria la realización pronta de la psicocirugía?.

Pero la instancia resolutoria del ministerio de Salud encargada de dar el visto bueno sigue sin darle el pase. Ha puesto nuevas exigencias: Debe someterse a una terapia cognitiva y volver rápidamente al tratamiento psiquiátrico que la paciente, en su desánimo, abandonó (?prefiero apagarme a seguir viviendo así, es la única forma de no seguir esclava de este problema yo y mi familia?). Ella se niega a más tratamientos, dice que en su estado de salud seis meses de prueba en una terapia cognitiva -tiempo mínimo requerido para ésta- le pueden costar la vida.

La historia de la psicocirugía es polémica. Tuvo su punto de partida en los años ï30, cuando el médico portugués Egas Moniz (Premio Nobel 1949) incursionó en el lóbulo frontal humano, rompiendo caminos del cerebro en los que circulaban ideas que se repetían con algunos estímulos, liberando así a los enfermos de actividades fijas que los afligían. Pero fueron los norteamericanos Freeman y Watts a mediados de los `40 quienes promovieron la operación con nuevos aportes y surgió la controvertida lobotomía frontal, que también mediante trepanación del cerebro provocaba un cambio en el estado afectivo y la conducta.

Como se contaba con escasos psicofármacos, la lobotomía se realizó a destajo y sin diagnósticos claros. Sólo en Inglaterra fueron sometidas a ésta más de 10 mil personas entre esquizofrénicos, obsesivo compulsivos, depresivos y agresivos. Y se llegó a practicar incluso en reos violentos, usados para experimentar so promesa de rebajar sus condenas. Tuvo férreos detractores: Fue definida como? el cuchillo del alma?, y apuntada como técnica para controlar la mente y ser potencial mutilador de todo aquel que escapa a la norma establecida.

Explica el neurólogo Arnold Hoppe que en los años? 60 comenzaron a conocerse los efectos adversos de este tipo de cirugías: trastornos cognitivos, apatía, epilepsia, desinhibición, incontinencia y obesidad. Al mismo tiempo, se revolucionó el tratamiento con psicofármacos que dieron buenos resultados. No obstante, se comprobó su eficacia para los TOC graves y depresiones mayores y la técnica se refinó. El doctor Hoppe añade que el procedimiento es considerado mundialmente? de absoluta excepción?, debe contar con el consentimiento del paciente y la aprobación, además de los médicos tratantes, de una entidad fiscalizadora independiente.

Por eso, en los pocos países donde se realiza, está sujeta al cumplimiento de un estricto protocolo ético? como sucede en Chile desde hace dos años?, que exige agotar todo tipo de alternativas no quirúrgicas antes de indicarla.

La Comisión Nacional de Protección de las Personas con Enfermedad Mental no da explicaciones sobre Silvia Vargas. Admite que es el caso más grave que tiene en sus manos, pero lo considera confidencial. La doctora Angélica Monreal, que encabeza la instancia, no obstante, explica sus directrices: Velar por los derechos del paciente y poner el acento en la regulación de los tratamientos complejos y polémicos, como el electroshock, la esterilización quirúrgica de enfermos psiquiátricos y la psicocirugía. Cuenta que desde 2001 la comisión revisa 200 casos y afirma que desde su creación, en 2000, no ha autorizado ninguna operación de psicocirugía.

Asegura que están muy preocupados por la salud de Silvia y que detrás de su caso? no hay buenos y malos?. Y aunque acepta que la psicocirugía muestra rendimientos en TOC y depresiones gravísimas, matiza que? hay que aclarar a los pacientes que sólo modificará la evolución de su problema y que no constituye un tratamiento único y curativo, pues debe combinarse siempre con una atención psiquiátrica y un acucioso seguimiento.? El problema no es de riesgos, sino de una correcta aplicación y eso es lo que protegemos?. Mientras, el doctor Zamboni acusa a la instancia de? talibanes fundamentalistas contrarios a la psicocirugía, que no permiten la operación de esta grave paciente?.

El doctor Otto D”rr, quien formó hace un tiempo parte de la comisión, aclara que nunca tuvo inclinación por este tipo de intervenciones, pero? es un método legítimo, que se justifica en algunos casos severos? e incluso él mismo lo ha recomendado en dos oportunidades. Opina que es muy positivo que se haya creado una comisión especial? porque evita abusos e intervenciones exageradas?. Pero como ex miembro de la instancia, sostiene:? Desgraciadamente percibo una suerte de politización en una línea de rechazar todas las intervenciones?. Y añade que están primando consideraciones ideológicas por sobre las técnicas.

En la habitación de Silvia se ha hecho la noche y ella está pronta a iniciar su enésimo ritual. ¿Qué manía la ocupará? Eso tal vez le impida tenderse a descansar hasta altas horas de la madrugada. Cuando nos despedimos, comenta:

?¿Usted me preguntó por la tristeza? Sí, estoy muy triste. Tenía esperanza en la operación, como una última salida y todo se para. Yo creo en esa operación, hay gente que dice que no es la panacea, pero yo tengo derecho a pensar que es una oportunidad para mí. Así como estoy, lo único que quiero es morirme, no he hecho nada importante en mi vida. La comisión que no me deja operarme, dice que defiende los derechos del paciente, pero de qué derechos me hablan, si así como estoy me puede pasar algo grave. Ellos no me han visto nunca, no saben cómo soy y qué siento, todo lo que conocen de mí lo saben a través de papeles. Obligan a trámites y más trámites. Parece que fueran ellos los que se van a operar?.

fuente:soyunamujer.com

El Hospital Virgen de las Nieves de Granada será el primer centro público de España que implantará ‘microchips’ al cerebro de enfermos con trastornos


El Hospital Virgen de las Nieves de Granada será el primer centro público de España que implantará ‘microchips’ al cerebro de enfermos con trastornos obsesivo compulsivo grave.


Resumen

En palabras del jefe de Psiquiatría del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, el Dr. Antonio Higueras, el 80% de los pacientes con trastornos obsesivos compulsivos se curan mediante terapias farmacológicas. El otro 20% no tenía cura hasta ahora. Son pacientes que sufren mucho y viven encerrados en sus obsesiones. Hay un elevado número que se acaban suicidando. El perfil de estos enfermos, que padecen el problema desde edades muy tempranas, suele identificarse con una persona más o menos joven y con un nivel intelectual elevado. Su inteligencia está intacta, lo cual permite que una vez operados puedan recuperar una vida normal.

Son personas maníacas, cegadas con una idea absurda y falsa a la que responden con comportamientos anómalos para contrarrestar sus supuestos efectos nocivos. Esta patología incapacita para la vida a un 20% de quienes la padecen. Sus ideas absurdas no les permite trabajar, relacionarse con los demás, simplemente, llevar una vida normal. Padecen discapacidad mental por culpa de una obsesión que ellos mismos saben que es absurda, pero no saben cómo evitarla.

Los servicios de Neurocirugía, Psiquiatría y Medicina Nuclear del Hospital Virgen de las Nieves Granada están preparados ya para practicar intervenciones quirúrgicas en enfermos con TOC graves. La operación consistirá en implantar dos ‘microchips’ o electrodos dentro del cerebro del paciente que mandarán impulsos eléctricos a una zona de la mente -la unión del lóbulo frontal con el tálamo- donde se generan esas ideas obsesivas con el fin de frenarlas. «La intervención es muy sencilla y tenemos todo lo que necesitamos para empezar en cuanto seleccionemos un paciente», señala el jefe emérito de Neurocirugía del Virgen de las Nieves, Ventura Arjona.

El enfermo portará debajo de su clavícula un generador del tamaño de una pastilla de jabón pequeña, la típica que encontramos en los baños de cualquier hotel, con una batería de litio. Este aparato, colocado debajo de la piel, llevará un cable que recorrerá por vía subcutánea el cuello hasta alcanzar el cerebro. El generador mandará energía a los electrodos, responsables de lanzar estímulos eléctricos a las conexiones del lóbulo frontal con el tálamo -donde se generan las emociones-. Su misión: impedir las conexiones de neuronas de estas dos áreas de la masa cerebral donde, al parecer, fluyen esas ideas absurdas, nefastas y agonizantes para la vida de estas personas. Los dos electrodos se introducen mediante dos orificios muy pequeños en el cráneo que más tarde se tapan.

«En España sólo hay una clínica privada que ha operado a una persona. En el resto del mundo habrá unas seis en Suecia, cuatro en Alemania, una en Francia y más de una decena en Estados Unidos. Al menos, casos que se han publicado en revistas científicas», apunta Arjona. En España, «el primer hospital público» que aplicará esta técnica de cirugía psiquiátrica será el Virgen de las Nieves de Granada.

El inconveniente del generador es la batería que se agota cada cierto tiempo y para cambiar el ‘kit’ el paciente deberá pasar por el quirófano de nuevo. Un generador que lo programa el departamento de Psiquiatría con un aparato muy similar a una PDA. Su misión es indicarle las horas que debe estar funcionando, y la intensidad del voltaje que debe lanzar a los electrodos. Y no es ciencia ficción.