El gen de la felicidad


Cada vez son más los estudios científicos cuyos resultados apuntan al origen genético de las enfermedades mentales. Encontrar los factores genéticos que puedan estar presentes en las enfermedades puede ser muy beneficioso para la humanidad, esto es indudable. Sin embargo, resulta preocupante ver cómo a veces la ciencia pretende reducir todo lo que le acontece a una persona a factores únicamente orgánicos.

El cerebro es un órgano cuya importancia no podemos negar. La neuropsiquiatría, como disciplina que estudia la relación cerebro-conducta, ha hecho aportes valiosos y está abriendo un amplio panorama de investigación. Sin embargo, sería desacertado caer en la tentación de creer que hay un gen para cualquier enfermedad psíquica. Ya se ha hablado del gen de la homosexualidad, del autismo, de la esquizofrenia, de los trastornos bipolares, de la depresión y de los trastornos obsesivo-compulsivos, por sólo mencionar algunos de ellos.

En busca de ese gen los neuropsiquiatras han recorrido cada centímetro del cerebro. Cada día sabemos más cómo funciona el cerebro como órgano, cada día sabemos más acerca de la importancia del sistema límbico, de la amígdala, de la corteza cerebral pero ¿ese conocimiento nos ayuda a conocer más a la persona que padece la enfermedad?

Cada enfermo es distinto, con sus particularidades y singularidades, a pesar de que tenga anomalías idénticas en sus genes. La gran cantidad de variaciones que se observan en pacientes psiquiátricos no puede ser explicadas por la genética. La biogenética tiene una importancia que no podemos desdeñar pero tampoco debemos sobreestimarla. Su sobreestimación entraña el peligro de dejar afuera precisamente a esa persona que se pretende estudiar. Además exonera a la persona de cualquier responsabilidad que pudiera tener en lo que le ocurre ya que nadie es responsable de los genes que tiene. Aquí surge una pregunta para reflexionar: ¿en qué sociedad viviríamos si son los genes y no el sujeto los que deciden el destino?

Una sociedad que suprime cualquier reflexión sobre sí misma es una sociedad que fomenta sujetos irresponsables. Si toda enfermedad es una enfermedad de los genes entonces la única salvación la ofrecen la ingeniería genética y la farmacología. Si los genes justifican cada aspecto de nuestra vida entonces todo, desde el color de los ojos hasta la felicidad estaría localizado en algún lugar de nuestro ADN.

Los genes pueden ser una disculpa fácil cuando no se desea sentirse responsable por las consecuencias de los actos propios. En vez de preguntarnos por qué somos así y qué podemos hacer para cambiarlo diremos: “Yo soy así porque mis genes son así“. La visión puramente genética niega el papel protagónico que tiene el sujeto en su propia vida. La genética no marca nuestro destino ni es la responsable de nuestros sufrimientos.

La naturaleza nos ofrece un ejemplo privilegiado: el de los gemelos univitelinos o gemelos idénticos. Si bien al comienzo de la vida estos gemelos son indistinguibles en la manera en la que sus genes son expresados sus personalidades adultas son muy diferentes. Sólo parte de nuestro destino está escrito en los genes, el resto dependerá de cuán comprometidos estemos en la construcción de la propia felicidad.

fuente:By Nicole Mitidieri.

El cerebro feliz


El cerebro feliz

Louis van Gaal, aquél polémico entrenador del Fútbol Club Barcelona, reprendió el 23 de diciembre de 1999 a un periodista holandés con una frase que hizo historia: “Tú, siempre negativo, nunca positivo”. Aquel cerebro deportivo hizo diana en una conducta que atormenta al ser humano con una frecuencia inusitada. A menudo, sentimos que no nos encontramos bien, mentalmente hablando. Comenzamos a ver todo oscuro, negro, con una preconcepción de la vida, de las cosas, del trabajo, de la familia y de las amistades, donde no brilla lo positivo de la vida. Proyectamos en todo lo que nos rodea nuestro propio estado de des-ánimo [sic] y comenzamos a verlo todo, siempre, de forma negativa, nunca positiva. Y aquí es donde adquiere carta de naturaleza la inteligencia, el cerebro humano. Porque con independencia del aserto afortunado de Van Gaal, ¿es cierto que algunas personas suelen actuar así de forma habitual?, ¿se puede justificar esta conducta humana?.

Las zonas señaladas en rojo, la corteza cingulada anterior y la amígdala, aparecen con activación importante en la RMNf (fotografía del experimento citado en Nature)

El pasado 24 de octubre saltó a la Noosfera un mensaje muy esperanzador, porque se ha descubierto cómo funciona el cerebro optimista, posiblemente feliz, habiéndose detectado mediante resonancia magnética nuclear funcional (RMNf) que se puede localizar ya la predisposición a esperar hechos positivos. En un artículo publicado en la revista Nature (1), por la doctora israelí Tali Sharot y colaboradores, pertenecientes al Departamento de Psicología de la Universidad de Nueva York, se ha demostrado que a través de las imágenes obtenidas mediante la RMNf se puede observar el mecanismo cerebral que subyace al optimismo y las diferencias entre unos individuos y otros. También se ha concluido que este mecanismo está localizado en la amígdala y en la región de la corteza cingulada anterior. También se ha comprobado que estas estructuras son más pequeñas cuando las personas sometidas a este estudio pensaban en situaciones negativas del futuro y cuando se recordaba el pasado. Por el contrario, estas áreas son mayores en los más optimistas.

Elisabeth Phelps, coautora del artículo de referencia y directora del laboratorio donde se ha llevado a cabo la investigación, ha declarado al respecto que “Comprender el optimismo es crítico, ya que se lo relaciona con la salud física y mental. Por otro lado, una visión pesimista está correlacionada con la gravedad de los síntomas de la depresión”. La bondad de este tipo de avances científicos es que nos permite vislumbrar los efectos contrarios de los hallazgos, descubriéndose al mismo tiempo que la depresión sabemos también dónde reside, por decirlo de forma metafórica. Tal y como se sabe a través del artículo publicado en Nature, el equipo de Phelps sometió a un grupo de siete hombres y a ocho mujeres, de edades comprendidas entre los 18 y los 36 años, a que pensaran en acontecimientos de su pasado, y que luego imaginaran su futuro durante 14 segundos, mientras sus cerebros eran analizados mediante resonancia magnética funcional, pidiéndoles también que se imaginaran a sí mismos en situaciones futuras como “ganar un premio” o “terminar con una relación amorosa”.”Cuando los participantes imaginaban circunstancias positivas, se detectaba una mejora de la activación en el cíngulo anterior y en la amígdala, que son las mismas áreas cerebrales que parecen funcionar mal en la depresión”, dijo la doctora Tali Sharot, principal autora del trabajo, que actualmente realiza un posdoctorado en el University College London, en Gran Bretaña. Los participantes más optimistas mostraban una mayor actividad en esta región al imaginar eventos futuros positivos”, agregó la doctora Sharot. “Nuestros resultados sugieren que mientras el pasado está cerrado, el futuro está abierto a interpretación, lo que permite a las personas tomar distancia de posibles eventos negativos y acercarse hacia aquellos que son positivos”, declaró Phelps por su parte.

En el post que publiqué sobre la estructura de la amígdala en este cuaderno de inteligencia digital, el 25 de febrero de 2007, Cerebro y género: una cuestión de amígdalas, abría unas líneas de investigación muy importantes para conocer bien esta pequeña estructura cerebral: “Desde el punto de vista científico, ya sabemos muchas cosas de la amígdala cerebral. Es una estructura muy pequeña y evolutivamente muy antigua. Dependiendo de su tamaño se puede identificar el carácter de una persona, llegándose a saber que una atrofia de la amígdala llevará a la persona que la sufra a una seria dificultad en el reconocimiento de los peligros, siendo realmente asombrosa la asociación que se puede llegar a dar entre su hipertrofia y la violencia y agresión. Se puede llegar a conocer hoy, a través de técnicas no invasivas de tomografía mediante emisión de positrones (PET), el coeficiente de las emociones en cada lado de la amígdala”. Y así fui adentrándome en el conocimiento de esta maravillosa central emocional y sentimental que tantos quebraderos de cabeza (nunca mejor dicho) suele darnos a lo largo de la vida. Sobre todo porque como finalizaba en ese post, es probable que cambie nuestra actitud ante la vida sabiendo que depende muchas veces de procesos en la neurotransmisión que, si los conocemos bien, podemos autojustificar las reacciones del periodista holandés que no gustaba a Van Gaal: “Tengo la impresión que la próxima vez que nos comamos una almendra, vamos a tener una sensación (¿emoción, sentimiento?) diferente de lo que hacemos. Probablemente, porque la amígdala cerebral de cada una, de cada uno, ha mandado unas señales neurológicas diciendo a la corteza cerebral que ya sabe por qué está sintiendo algo especial. Misión cumplida”.

Hoy, de forma especial, porque ya sé que muchas veces no se puede controlar de forma autónoma la actitud positiva o negativa ante la vida propia ó asociada, maravillándonos de dos pequeñas estructuras, del tamaño de una almendra, las amígdalas cerebrales, que me proporcionan un bien-estar ó un bien-ser (perdón por el neologismo), que el cerebro se encarga de tratarlo para que cada persona sea más inteligente en el acontecer diario, con sus cadaunadas, de cada una, de cada uno, de todos.

(1) Tali Sharot, Alison M. Riccardi, Candace M. Raio & Elizabeth A. Phelps (2007). Neural mechanisms mediating optimism bias. Nature 450, 102-105 (1 November 2007).

Enfoques de orientación psicoanalítica para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo


Enfoques de orientación psicoanalítica para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
Publicado en la revista nº009
Autor: Gabbard, Glenn O.

Psychoanalytically Informed Approaches to the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry: A Topical Journal for Mental Health Professionals, vol. 21, no. 2, p. 208-221 (2001). Copyright © 1999 de Melvin Bornstein, Joseph Lichtenberg & Donald Silver. Traducido y publicado con autorización de The Analytic Press, Inc.

Traducción: Mª Rosa Salanova García-Mauriño

A medida que la investigación en neurociencia ha descubierto las bases genéticas / biológicas del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), se ha llegado a un amplio consenso de que los tratamientos de elección para esta enfermedad son la terapia conductual y un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina. No obstante, los enfoques de orientación psicoanalítica tienen todavía mucho que ofrecer en un plan de tratamiento general. Los síntomas determinados biológicamente tienen significados inconscientes para el paciente que pueden llevarle a dedicar mucho esfuerzo en mantener los síntomas. También los factores psicodinámicos pueden estar involucrados en provocar que los síntomas se desencadenen y exacerben. Además, las compulsiones y los pensamientos obsesivos tienen casi siempre significados interpersonales que hay que abordar. Los miembros de la familia y otras personas, lo que incluye a los terapeutas, pueden sentirse forzados a acomodarse a la enfermedad respondiendo a comportamientos coercitivos del paciente. Finalmente, en muchos casos, los rasgos caracteriales de los individuos con TOC tienden a debilitar los esfuerzos terapéuticos y puede ser necesaria una terapia de orientación psicoanalítica para tratarlos.

Históricamente se ha considerado a dos entidades clínicas, la neurosis histérica y la neurosis obsesivo – compulsiva, las condiciones modelo para el tratamiento psicoanalítico. Mientras que el psicoanálisis nació de las experiencias con la histeria, el escrito clásico de Freud de 1909 sobre “El hombre de las ratas” introdujo la neurosis obsesivo-compulsiva en la literatura psicoanalítica con una formulación psicodinámica rica y convincente de los síntomas. Desde ese momento, la formulación clásica, comúnmente aceptada en los círculos analíticos, fue que la ansiedad provocada por la situación edípica producía en el neurótico obsesivo-compulsivo la regresión a una constelación de defensas de la fase anal que incluían la formación reactiva, hacer y anulación y el aislamiento del afecto. Con frecuencia se consideraba que esta regresión era más probable por la presencia de las fijaciones anales de larga data resultantes de las alteraciones durante la fase de entrenamiento de control de esfínteres (Nemiah, 1988).

A pesar de la tradición de larga data de tratar la neurosis obsesivo-compulsiva con psicoanálisis, los informes sobre curas sintomáticas con tratamiento psicoanalítico son virtualmente inexistentes (Zetzel, 1970; Malan, 1979; Jenike, Baer y Minichiello, 1986; Nemiah, 1988; Perse, 1988).

De forma paralela a la toma de conciencia de que el psicoanálisis no altera los síntomas obsesivo – compulsivos, se ha dado una creciente tendencia dentro de la psiquiatría a considerar que el trastorno tiene una etiología con mucha base biológica. De hecho, el cambio de la nomenclatura en el DSM-III de neurosis obsesivo-compulsiva a trastorno obsesivo compulsivo (TOC) refleja un punto de vista ampliamente mantenido de que los mecanismos neuróticos, tal como los definía tradicionalmente la teoría psicoanalítica, no guardan una relación específica con la etiología del TOC.

La evidencia de los componentes biológicos en la etiología es convincente. Los pacientes con TOC exhiben (en comparación con los sujetos control normales) un incremento del metabolismo en la corteza orbitofrontal, la corteza cingulada anterior y el núcleo caudado (Baxter et al., 1987; Swedo et al., 1989). Otras líneas de evidencia incluyen una tasa mayor de concordancia de TOC en los gemelos monocigóticos y dicigóticos, un incremento de la prevalencia en pacientes con el síndrome de Tourette (y en sus familias) y una respuesta dramática en algunos pacientes a la psicocirugía (Elkins, Rapopart y Libsky, 1980; Lieberman, 1984; Turner, Bieder y Nathan, 1985). Además, Luxenberb et al. (1988) demostraron con el uso de la tomografía computarizada que el volumen del núcleo caudado es significativamente menor en los pacientes con TOC al compararlos con individuos sanos usados como control. Los pacientes con TOC también muestran de forma significativa más signos de disfunción del sistema nervioso central que los controles (Hollander et al., 1990). Uno de los últimos resultados más sorprendentes sobre los pacientes con TOC, que también sugieren un componente biológico, en la etiología es el hecho de que no existe ninguna respuesta placebo (Mavissakalian, Jones y Olson, 1990). Este resultado está en marcado contraste con condiciones como el trastorno de pánico que pueden tener de un 25 a un 40 por ciento de respuesta placebo (Gabbard, 1992).

Ahora están surgiendo modelos animales para el TOC que sugieren que las anormalidades de la serotonina tienen un peso importante en la patogénesis del TOC (Greist y Jefferson, 1995). Muchos de estos, como el lamido de las patas, una conducta de acicalamiento en perros grandes, que es muy similar a la conducta obsesivo-compulsiva de los humanos, parece responder a potentes inhibidores de la recaptación de la serotonina (Rapaport, Ryland y Kriete, 1992). Además, los inhibidores potentes de la recaptación de la serotonina son también efectivos en el tratamiento del TOC en humanos (Greist y Jefferson, 1995).

Parte de la dificultad en el campo proviene de la diferenciación entre trastorno de la personalidad obsesivo -compulsiva (TPOC), que responde muy bien al psicoanálisis, y el TOC. A pesar de la tendencia histórica a considerar las dos condiciones como parte del mismo continuo de enfermedad, hay ahora evidencia sustancial de que son dos entidades bastante distintas (Pitman y Jenike, 1989; Baer et al, 1990; Stein y Hollander, 1993). De hecho, sólo en torno a un seis por ciento de los pacientes con TOC tienen también trastorno de la personalidad obsesivo -compulsiva. En general, los pacientes con TOC ven sus síntomas de forma más egodistónica y, por tanto, tienen como resultado un mayor sufrimiento. Con frecuencia, los rasgos de los pacientes con TPOC son egosintónicos y pueden causar más sufrimiento en personas significativas para el paciente que en el propio paciente. Esta distinción tiene ciertas limitaciones y los clínicos deberían tener en mente que algunos pacientes con TOC también vivencian sus síntomas de forma algo egosintónica (Rasmussen y Eisen, 1989; McCullough y Maltsberger, 1995). En este trabajo me centraré específicamente en los enfoques de orientación para el TOC más que para el TPOC.

En una época en la que la terapia conductual y los inhibidores de la recaptación de la serotonina se han convertido en tratamientos de elección muy aceptados en los pacientes con TOC (Greist y Jefferson, 1995), corremos el riesgo de relegar a la historia los enfoques de orientación psicoanalítica y, por tanto, privar a muchos de nuestros pacientes de un componente necesario y valioso para el arsenal terapéutico utilizado con los pacientes con TOC. A pesar de la impresionante investigación en las neurociencias sobre las bases biológicas del TOC, los clínicos de orientación psicoanalítica tienen todavía mucho que aportar para un plan global de tratamiento de tales pacientes.

Las estrategias de tratamiento para el TOC que articularé se pueden clasificar de manera amplia en la categoría de psiquiatría psicodinámica (en contraposición a la psicoterapia psicodinámica). He definido con anterioridad la psiquiatría psicodinámica de la siguiente forma: “Un enfoque para el diagnóstico y el tratamiento que se caracteriza por una forma de pensar tanto sobre los pacientes como sobre los clínicos que incluye el conflicto inconsciente, los déficits y las distorsiones de las estructuras intrapsíquicas, y las relaciones objetales internas” (Gabbard, 1994b, p. 4-5). Tal como implica esta definición, el clínico psicodinámico siempre piensa en términos de significado inconsciente, transferencia, contratransferencia y resistencia, incluso cuando no se dedican a la psicoterapia psicoanalítica o psicoanálisis ortodoxos. Por ejemplo, un clínico psicodinámico puede prescribir un inhibidor de la recaptación de la serotonina a un paciente con TOC y a la vez pensar en las interacciones con el paciente desde una perspectiva psicodinámica. Este enfoque de orientación psicoanalítica implica un modelo conceptual particular para comprender la enfermedad del TOC.

El modelo de diátesis/estrés del TOC

Una evidencia creciente sugiere que muchos de los trastornos psiquiátricos principales se pueden comprender mejor en base a un modelo de diátesis/estrés (Gabbard, 1992, 1994a). Aunque es evidente que en la etiología y patogénesis del TOC actúan procesos genéticos, los estresores psicológicos también parecen ser importantes. Los clínicos han observado desde hace tiempo que el aumento del estrés o la reaparición de problemas que ya habían precipitado el TOC pueden empeorar los síntomas, mientras que la reducción de la tensión puede mejorarlos (Black, 1974). Alguna investigación que llama a la reflexión sugiere que los temas relativos al cuidado de los hijos y el embarazo pueden tener una influencia significativa sobre los síntomas del TOC. Por ejemplo, Buttolph y Holland (1889) descubrieron que el 69 por ciento de los pacientes con TOC podían relacionar la exacerbación o aparición de sus síntomas con el cuidado de sus hijos, el embarazo o el parto. En un estudio de 106 mujeres que padecían TOC, Neziroglu, Anemone y Yaryura-Tobías (1992) observaron que el embarazo estaba asociado a la aparición de los síntomas del TOC más que a cualquier otro acontecimiento de la vida. De hecho, el 39 por ciento de aquellas pacientes con niños experimentaron los síntomas por primera vez durante el embarazo. Cinco mujeres del estudio habían tenido un aborto, espontáneo o provocado, y cuatro de esas cinco observaron que los síntomas del TOC surgían o se exacerbaban cuando estuvieron embarazadas.

En mi propia experiencia clínica, con madres jóvenes o embarazadas con TOC, he observado con frecuencia un nexo entre el incremento de la intensidad de los síntomas del TOC y un aumento en la agresión inconsciente o apenas consciente hacia el niño. Por ejemplo, una madre primeriza con TOC de un bebé de seis meses decía que apagaba inmediatamente la televisión cada vez que en las noticias o un programa de entrevistas aparecía un debate sobre el abuso parental a un niño. En el transcurso de la psicoterapia reconoció hasta que punto luchaba contra abrumadores deseos asesinos hacia su hijo. Aunque la forma que adoptaban los pensamientos obsesivos a menudo sugería que un desastre del exterior mataría al niño, la exploración dinámica ayudó al paciente a comprender que la amenaza que temía realmente procedía de su interior más que de fuentes externas.

Parte de este modelo conceptual es que los síntomas, con independencia de la influencia biológica que tengan, tienen significados, conscientes o inconscientes, para el paciente. Como observé en una comunicación previa (Gabbard, 1992), con frecuencia los conflictos psicodinámicos se apropian de las fuerzas bioquímicas del cerebro y las utilizan como vehículo de expresión. En esa comunicación describí a un joven que había controlado completamente la vida de su madre hasta el punto que ella dejó su trabajo para permanecer en casa con él y satisfacer todas sus necesidades. Al mismo tiempo, el padre se vio forzado por el joven a permanecer en una habitación aparte de la casa para no contaminar a su hijo con “gérmenes” del mundo exterior. A este respecto, los síntomas del TOC sirvieron como forma de facilitar un triunfo edípico inconsciente en el cual el joven tenía a su madre toda para él, mientras su padre estaba fuera de escena.

En este caso, era de gran importancia la resistencia del paciente a cualquier tipo de tratamiento psiquiátrico. Había rechazado acudir al psiquiatra y aceptar medicación con alguna eficacia probada en el TOC. Sólo cuando se pudo encarar y comprender su resistencia el paciente fue capaz de colaborar en un programa de tratamiento global. Por consiguiente, el descubrimiento de la intensa dependencia respecto a su madre y su deseo de continuar en su conflictivo triunfo edípico, obtenido en base a la comprensión dinámica, tuvo que ser encarado antes de que finalmente accediera a toma clomipramina.

Consecuencias para el tratamiento

Al considerar las onsecuencias para el tratamiento del TOC, la viñeta del caso anterior pone de relieve puntos extraordinariamente cruciales – como por ejemplo que muchos pacientes con TOC se aferran a sus síntomas por sus significados especiales y por el control interpersonal que ejercen sobre los demás. Por tanto pueden no mostrar interés en realizar el trabajo de la terapia de conducta o no cumplir con la medicación. De hecho muchas pruebas controladas excluyen a estos problemáticos pacientes por su escasa motivación o su negativa a seguir las instrucciones y, por tanto, la investigación empírica sobre el TOC puede no encarar de forma adecuada a este subgrupo de pacientes.

Incluso cuando los pacientes con TOC siguen las normas del tratamiento, los resultados están lejos de ser ideales. Por ejemplo, en el amplio proyecto multicentro para estudiar la eficacia de la clomipramina, la reducción principal de síntomas tras 10 semanas de tratamiento fue sólo de 38 al 44 por ciento ( Comipramine Collaborative Study Group, 1991). Es más, muchos pacientes tienen recaídas con clomipramina u otros inhibidores de la recaptación de la serotonina si no se ha combinado con terapia conductual (Zetin y Kramer, 1992). La modificación de conducta que incluye la exposición en vivo combinada con la prevención de respuesta parece tener los mejores resultados (Barlow y Beck, 1984), pero también se produce una alta tasa de recaídas con esta modalidad, lo que requiere una amplia cooperación del paciente (Marks, 1981).

Con frecuencia, los pacientes con TOC tienen considerables dificultades en las relaciones interpersonales, tanto con los miembros de la familia como en el trabajo o en otros entornos sociales. El diagnóstico del TOC está asociado con un alto riesgo de separación o divorcio (Zetin y Kramer, 1992). Los enfoques psicodinámicos son muy útiles para ayudar a clarificar y abordar los problemas de relación con los que se topa la enfermedad. La identificación de los estresores y sus significados particulares para los pacientes también puede ayudar, tanto al paciente como a los miembros de la familia, a ser conscientes de los acontecimientos que precipitan el trastorno y a intentar reducir su impacto o evitarlos en la medida de lo posible.

El substrato neurobiológico del TOC conduce a ciertos tipos de pautas inconscientes en las relaciones que, en última instancia, se internalizan como relaciones objetales características del paciente. A continuación éstas se reexternalizan en las relaciones familiares y extrafamiliares para crear una gran cantidad de problemas. La ventaja de la orientación psicodinámica en el tratamiento es que permite examinar la evolución de la transferencia -contratransferencia de manera sistemática como una forma de ayudar a los pacientes a comprender sus problemas relacionales en otros contextos.

El Sr. A era un hombre soltero de 26 años que fue admitido en una unidad de un hospital psiquiátrico porque sus síntomas le estaban convirtiendo prácticamente en un inválido y porque se había negado a cooperar con los enfoques de farmacoterapia y terapia de conducta. Estaba preocupado por la posibilidad de que sus padres hubieran cogido el virus del SIDA en el camino a casa desde sus respectivos trabajos y estaba convencido de que la casa necesitaba una desinfección minuciosa para impedir que él entrara en contacto con el virus. Sus padres se habían aliado con él en su insistencia de que cada mueble fuera pulverizado y limpiado a fondo. Cada tarde realizaban sistemáticamente el ritual de rociar y limpiar gran parte de la casa bajo la dirección del paciente.

Cuando el Sr. A ingresó en la unidad del hospital, pidió a su enfermero los detalles del ocupante anterior de su habitación. El enfermero le explicó que esa información era confidencial y no podía compartirla con él. No obstante, siguió haciendo preguntas, en particular las relacionadas con los hábitos de masturbación del anterior ocupante. Se obsesionó con la idea de que podía haber manchas de semen en su habitación que podían transmitirle la infección del VIH. En mis entrevistas diarias con él, gran parte de nuestras conversaciones se consumía con esa posibilidad. A pesar de lo absurdo de este temor, su insistencia de que discutiéramos la posibilidad de la contaminación del VIH era de un gran poder coercitivo, hasta tal punto que me descubría a mi mismo dedicando grandes esfuerzos para argumentar desde un punto de vista racional y lógico que sus temores eran, fundamentalmente, irracionales. La demanda del Sr. A. de que participara con él en un diálogo sobre el VIH tenía asociada una cualidad de ser obligatoria. Me sentía invadido y empujado a un tipo de folie à deux en la que ninguna otra cosa fuera importante para nosotros dos. En resumen, me había convertido en una extensión del Sr. A.

Una mañana, haciendo la ronda, entré en su habitación y encontré al enfermero del Sr. A con espray desinfectante en una mano y una toalla de papel en la otra “descontaminando” el mobiliario de la habitación del Sr. A. El enfermero parecía bastante avergonzado por haber sido descubierto coaligado con el temor de contaminación del paciente.

Cuando más tarde me reuní con el enfermero le expliqué que podía empatizar con su dilema – es decir, que la necesidad del Sr. A de hablar de su obsesión y de iniciar rituales para asegurarse que la habitación estaba descontaminada era tan sumamente obligante que cualquiera se podía ver arrastrado con facilidad a actuar en connivencia con ello. Señalé al enfermero que, a través de la identificación proyectiva, el paciente lo había tiranizado de la misma forma que había tiranizado a sus padres en casa. Compartí con el enfermero la consagrada visión del hospital psicoanalítico como un lugar donde un paciente recrea su situación familiar (más precisamente, su mundo objetal interno) en el entorno del hospital con diversos miembros de la plantilla (Gabbard, 1988).

Cuando el enfermero se negó a involucrarse en tal alianza tras ese incidente, el Sr. A se indignó mucho. El alcance de lo que él creía su derecho era sorprendente. Claramente tenía la expectativa de que la gente de su entorno debía comportarse como extensiones narcisistas de sí mismo. Negaba de forma masiva la autonomía y subjetividad de cualquier otro en su vida, existían sólo para responder a sus necesidades y su control omnipotente era enormemente deshumanizador.

Empleé buena parte del tiempo de mis reuniones con él en señalar su pauta en las relaciones objetales, tanto en sus relaciones con el enfermero, conmigo en la unidad, como con sus padres en casa. Clarifiqué con él que su sensación de urgencia sobre la naturaleza catastrófica de sus pensamientos en relación con la contaminación del VIH, provocaba que los demás sintieran que tenían que hacer lo que a él se le antojara o habrían consecuencias funestas. Aunque este enfoque no redujo directamente sus síntomas obsesivo – compulsivos, fue de un extraordinario valor para ayudarle a desarrollar una mayor empatía hacia los demás y a considerarlos sujetos en vez de objetos bajo su control omnipotente. En las sesiones del asistente social con los padres y el Sr. A, se realizó un gran progreso en ayudar a los padres a ver que, a largo plazo, aliarse con sus necesidades de “descontaminación” no era lo mejor para él. Los padres sintieron un gran alivio al recibir permiso del trabajador social y, con el tiempo, del Sr. A, para actuar según sus propias necesidades en vez de someterse a la conducta de control del Sr. A.

Otra razón convincente para incorporar nuestras estrategias psicodinámicas con los pacientes con TOC es el hecho de que muchos tienen temas caracteriales que sirven como poderosas resistencias a formas de tratamiento tales como la terapia de conducta o la farmacoterapia. De hecho Baer et al. (1990) descubrieron que la presencia de trastornos esquizotípico, borderline y evitativo de la personalidad, predecían un resultado de tratamiento pobre en pacientes con TOC tratados con clomipramina. Más aun, incluso cuando los pacientes no cumplen todos los criterios del DSM – IV para un trastorno de la personalidad, aún pueden tener rasgos caracteriales importantes que interfieren con la ejecución de un programa de tratamiento amplio.

En otro estudio (Aubuschon y Malatesta, 1994), se trató a 31 pacientes con TOC con un trastorno comórbido de la personalidad con una amplia gama de terapia conductual. Se comparó sus resultados con los de un grupo de pacientes con TOC sin trastornos de la personalidad comórbida. Se consideró que esos pacientes con trastornos de la personalidad eran más difíciles de tratar y que tenían más posibilidades de finalizar la terapia conductual de forma prematura y que requerirían más hospitalizaciones psiquiátricas que los pacientes con TOC sin trastornos de la personalidad.

El señor B. era un divorciado de 38 años que había tenido éxito en un puesto directivo hasta que se volvió incapaz de funcionar de forma efectiva en el trabajo debido a la presencia de pensamientos obsesivos y rituales compulsivos. A pesar de que tenía desde hacía tiempo un trastorno paranoide de la personalidad y algunos síntomas leves de TOC, su funcionamiento nunca se había visto afectado hasta que su padre enfermó y murió dos años antes de buscar tratamiento conmigo. Sus obsesiones y conducta ritualista empeoraron de forma dramática a la muerte de su padre, hasta tal punto que no pudo funcionar de forma efectiva en el trabajo.

El paciente se había enfadado con su padre la última vez que lo vio antes de su muerte y se sentía extraordinariamente culpable por el hecho de que su último encuentro fuera uno tan rabioso. El día anterior al funeral de su padre, el Sr. B se había hecho daño en la espalda jugando al baseball y durante el funeral sufrió un dolor lumbar tan grave que necesitó tomar narcóticos. A pesar de que dejó de tomarlos después de varios días, su dolor de espalda continuó junto con el empeoramiento de los pensamientos obsesivos. El contenido de estos pensamientos se centraba fundamentalmente en su daño potencial a otros. Por ejemplo, tenía miedo de que si iba al trabajo abriría la puerta del servicio de caballeros y dañaría gravemente a alguien que saliera, golpeándole con la puerta.

De niño, el Sr. B había intentado anular la rabia hacia sus padres con varias formas de conducta ritualista. El empeoramiento gradual de sus rituales desde la muerte de su padre reflejaba su convicción inconsciente de que había causado la muerte de su padre por la intensidad de su rabia. Una variedad de rituales, que incluía conducir ida y vuelta al trabajo hasta ocho o diez veces, estaban destinados a anular la muerte mediante el incrementar los rituales.

Había visto a dos clínicos antes de acudir a que le ayudara. Inicialmente había intentado una terapia cognitivo-conductual que se centraba exclusivamente en sus síntomas. Finalmente los dejó porque sentía que el terapeuta cognitivo-conductual no le ayudaba. Me dijo que le había explicado repetidamente a su terapeuta que era consciente de lo ridículas que eran las distorsiones cognitivas, pero que la conciencia de su naturaleza irracional no lo ayudaba a cambiar los pensamientos.

A continuación acudió a un psiquiatra que se ofreció a prescribirle clomipramina. Leía todo material que caía en sus manos en relación a la medicación pero rechazaba tomarla. Por su orientación paranoide básica hacia el mundo, estaba convencido de que la medicación le destruiría de alguna forma o que, como mínimo, le causaría efectos secundarios difíciles de controlar.

Cuando finalmente vino a verme pasé mucho tiempo trabajando con él su resistencia a tomar medicación. Señalé que parecía estar muy preocupado de que su ira hubiera herido a su padre. En respuesta a esa observación, afirmaba repetidamente que, de hecho, no era una persona irascible. Con frecuencia, su ira aumentaba a medida que insistía sobre la idea de que había superado cualquier problema con la ira. Finalmente, tras mucho trabajo sobre sus rasgos caracteriales paranoides, estuvo de acuerdo en tomar la clomipramina. Lo hizo durante aproximadamente un año en dosis terapéuticas máximas pero no experimentó cambio alguno.

Entonces pasó por un período de meses en el que se obsesionó acerca de si sería recomendable que probara fluoxetina. Volvió a leer mucho sobre fluoxetina y trabajó conmigo sus ideas paranoides relativas a los efectos secundarios. Tras unos meses de discutirlo, intentó tomar fluoxetina pero, después de dos meses, sintió que estaba cada vez peor y suspendió el tratamiento.

A pesar de su falta de éxito con la farmacoterapia y la terapia cognitivo-conductual, persistió en su terapia psicodinámica individual y, poco a poco mejoró en muchas áreas de su vida. Aunque sus síntomas eran manejables, no desaparecieron. Por otro lado, su personalidad paranoide mejoró de muchas formas significativas. Se hizo menos rígido y muy abierto a considerar ideas que había rechazado con anterioridad. Llegó a ser capaz de formar una confiada alianza terapéutica conmigo y, relacionada con esta confianza, se hizo mucho menos hostil. También fue capaz de tener una relación sexual significativa y mutuamente gratificante con una mujer, algo que con anterioridad había sido impensable por su paranoia. Se volvió mucho menos aislado y creó también otras relaciones. Incluso volvió a trabajar a media jornada a medida que su ansiedad por los síntomas del TOC se hizo menos molesta. En resumen, había hecho una adaptación a sus síntomas que enriquecieron mucho su calidad de vida.

Conclusiones

Estas breves ilustraciones clínicas destacan el papel vigente del tratamiento de orientación psicoanalitica para pacientes que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo. A pesar de la presencia de los determinantes biológicos que pueden generar los síntomas del TOC, estos síntomas son ricos en significado inconsciente, lo que puede causar que los pacientes se esfuercen mucho en mantener sus síntomas. La comprensión psicodinámica del significado de esos síntomas pueden ser de gran ayuda para mejorar el cumplimiento de los programas de tratamiento con fármacos o de terapia conductual.

El TOC es una enfermedad cuya gravedad fluctúa, por lo que una comprensión dinámica de los detonantes psicosociales puede ayudar a manejar al paciente con TOC. Por ejemplo, en el caso del Sr. B, se hizo evidente que la aparición de sus síntomas estaba íntimamente ligada a las preocupaciones por la agresión hacia los demás. En otros pacientes puede contribuir la ansiedad de dañar a niños o a bebés. Sin embargo, en otros son las ansiedades sexuales las que pueden actuar como detonante.

Casi siempre los síntomas del TOC tienen significados interpersonales que se deben tratar. Los síntomas determinados biológicamente pueden servir como el vehículo ideal para expresar conflictos con base psicodinámica. Por tanto, los miembros de la familia y las personas que tienen relaciones significativas con el paciente se pueden encontrar controlados o coaccionados a realizar conductas muy disfuncionales. Las dimensiones de transferencia – contratransferencia de la relación terapéutica con pacientes con TOC pueden aportar pistas sobre estas recurrentes pautas que se pueden encarar con provecho como parte del tratamiento.

En muchos casos, los rasgos caracteriales de los individuos con TOC tienden a minar los esfuerzos terapéuticos. Confrontar e interpretar las dimensiones caracteriales del paciente puede tener un impacto significativo sobre el manejo global del paciente. Es más, los rasgos de personalidad de los individuos con TOC pueden responder de forma dramática a la psicoterapia dinámica y, por tanto, estos pacientes pueden llevar vidas mucho más gratificantes. El caso del Sr. B demuestra un ejemplo en el cual el ajuste del paciente a la vida mejoró mucho a pesar del hecho de que los síntomas del TOC persistieron.

Finalmente, debemos ser conscientes de que un cierto porcentaje de pacientes no responderán ni a la farmacoterapia ni a la terapia de conducta. Puede ser necesario un enfoque terapéutico psicodinámico para afrontar una situación en la que no hay respuesta al tratamiento, a pesar de que el clínico deba tener objetivos modestos para la mejora de los síntomas per se. El TOC sirve como una enfermedad modelo para demostrar el valor de un enfoque integrado para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos mayores. Las estrategias psicodinámicas continuarán teniendo un papel principal en la psiquiatría tal como ilustran las muchas formas en las cuales el pensamiento psicodinámico se aplica a condiciones tales como el TOC.

INDOLAMINAS: serotonina

1. NEUROTRANSMISORES >> 1.2. MONOAMINAS >> 1.2.2. INDOLAMINAS: serotonina
La indolalquilamina 5-hidroxitriptamina (5-HT; serotonina) fue inicialmente identificada por el interés de sus efectos cardiovasculares (ver Ruta 1).

Desde mediados del siglo diecinueve se sabe que la musculatura lisa de los vasos sanguíneos y por tanto con un importante efecto hipertensor. A principios del siglo veinte, las plaquetas fueron identificadas como la fuente de esta sustancia, a finales de la década de los 40, Page y sus colaboradores, aislaron y caracterizaron esta sustancia tónica del suero (serum; desde aquí, serotonina).

La combinación del grupo hidroxilo en la posición 5 del núcleo indol y una amina nitrogenada primaria actuando como aceptador de un protón del pH fisiológico, hace de la 5-HT una sustancia hidrofílica. Como tal, no traspasa la barrera hematoencefálica fácilmente. Así, su descubrimiento en el cerebro en 1953 por Twarog y Page indicó que la 5-HT estaba siendo sintetizada en el cerebro. La observación casi simultanea de que la droga psicodélica Dietilamida del Ácido Lisérgico (LSD) antagoniza una respuesta producida por 5-HT (aún cuando la respuesta fuera contracción del músculo liso gastrointestinal) confirmó la idea de que la 5-HT era un producto de nuestro cerebro y tiene importantes efectos conductuales.

No todas las células que contienen 5-HT, lo sintetizan. Las plaquetas no sintetizan 5-HT; acumula la 5-HT del plasma por un mecanismo de transporte activo que se encuentra en la membrana de plaquetas. El paso inicial en la síntesis de serotonina es el transporte facilitado del aminoácido L-triptófano de la sangre hasta el cerebro. Otros aminoácidos neutros (fenilalanina, leucina, metionina) son transportados dentro del cerebro por el mismo mensajero.

Las neuronas serotoninérgicas contienen la enzima triptófano-hidroxilasa, que convierte el triptófano en 5-hidroxitriptófano (5-HTP) su distribución en el cerebro es similar a la de la propia 5-HT. La enzima requiere tanto de oxigenación molecular del cofactor biopteridina

La otra enzima implicada en la síntesis de serotonina es el decarboxilasa de los aminoácidos L-aromático (aminoácido descarboxilasa: AADC), que convierte 5-HTP en 5-HT. Esta enzima está presente no sólo en las neuronas serotoninérgicas sino también en las neuronas catecolaminérgicas, donde convierte 3,4-dihidroxifenilalanina (DOPA) a dopamina.

La hidroxilación inicial del triptófano parece ser el peldaño limitante en la síntesis de serotonina más que la decarboxilación de 5-HTP. La evidencia en apoyo para este punto de vista incluye el hecho de que 5-HTP se encuentra sólo en pequeñas cantidades en el cerebro, presumiblemente porque es decarboxilado casi tan rápidamente como se forma.

Figura 10: Síntesis y degradación de serotonina. “Farmacología de la conducta”, Gómez-Jarabo, G. (Ed)

En 1964, Dahlstrom y Fuxe, usando la técnica de histofluorescencia de Falck-Hillarp, observó que la mayoría de cuerpos serotoninérgicos fueron encontrados en grupos de los cuerpos celulares previamente designados por Taber, Brodal, y Walberg como el núcleo de Raphé. Dahlstrom y Fuxe describieron nueve grupos de cuerpos celulares que contienen serotonina, a los que ellos designaron desde B1 hasta B9, y que se corresponden en su mayor parte con el núcleo de Raphe.

El grupo más grande de células serotoninérgicas es el grupo B7 contiguo a un grupo más pequeño de células serotoninérgicas, B6. Los grupos B6 y B7 son a menudo considerados conjuntamente como el núcleo dorsal de Raphe, con B6 siendo su extensión caudal. Otro grupo de cuerpos celulares serotoninérgicos prominente, es el B8 que corresponde al núcleo medio de Raphe, también llamado el núcleo central superior. El grupo B9, parte del tegmento ventrolateral del puente y del cerebro medio. Las proyecciones serotoninérgicas ascendentes, que inervan el cortex y otras regiones del cerebro anterior, vienen desde el Raphe dorsal, Raphe medio, y el grupo celular B9. El otro núcleo de Raphe, B1 a B5, está situado más caudalmente y contiene un número bajo de células serotoninérgicas.

Dos caminos principales serotoninérgicos de ascenso emergen del núcleo de Raphe del cerebro medio al cerebro anterior: el camino dorsal periventricular y las radiaciones ventral tegmental. Ambos convergen en el hipotálamo caudal donde se unen al haz medial del cerebro anterior (MFB).

Los núcleos de Raphe dorsal y medial dan salida a múltiples paquetes distintos de axones que forman caminos separados para diferentes regiones cerebrales. Estructuras funcionalmente relacionadas en el cerebro son inervadas por el mismo grupo de neuronas serotoninérgicas. Por ejemplo, el hipocampo y el séptum (estructuras límbicas) parecen estar inervadas predominantemente por neuronas del Raphe medial, mientras el estriado y la sustancia negra (sistema de los ganglios basales que median la actividad motora) son inervados por el Raphe dorsal. Los dos núcleos de Raphe mandan proyecciones neuronales solapadas al neocortex. Además, células dentro del Raphe dorsal y medial son organizadas en zonas particulares o grupos que mandan axones a áreas específicas del cerebro como el córtex o hipocampo. Por ejemplo, el córtex frontal recibe fuerte inervación de subregiones rostrales y laterales del núcleo de Raphe dorsal. Estructuras relacionadas funcionalmente en el cerebro pueden también ser inervadas por las mismas neuronas individuales. Las neuronas serotoninérgicas mandan axones colaterales a más de una región cerebral, a menudo a las áreas terminales que están funcionalmente relacionadas, como el córtex entorrinal y el hipocampo.

La síntesis de 5-HT puede aumentar de forma marcada, bajo condiciones que requieren un continuo suministro del neurotransmisor. La plasticidad es un concepto importante en neurobiología. En general, se refiere a la capacidad de los sistemas neuronales para ajustarse a demandas a corto o largo plazo sobre su actividad o funcionamiento. Muchos procesos contribuyen a la plasticidad neuronal. Uno, es la capacidad para aumentar la proporción de síntesis del neurotransmisor y liberación en respuesta a un incremento de la actividad neuronal. El aumento de la síntesis resulta desde la conversión realzada del triptófano en 5-HTP y tiene una absoluta dependencia del Ca2+ extracelular.

Por contraste, las situaciones que requieren aumentos en la síntesis y emisión de 5-HT a largo plazo, resultan en la síntesis de la proteína triptófano-hidroxilasa. Por ejemplo, la parcial pero sustancial destrucciónde las neuronas centrales serotoninérgicas resulta en un aumento de la síntesis de 5-HT en terminales residuales. El aumento de la síntesis de 5-HT resulta de más triptófano-hidroxilasa que está presente en los terminales residuales.

Como con otros transmisores amino biogénicos, la 5-HT es almacenada primariamente en vesículas y es liberada por un mecanismo exocitótico.

En algunos aspectos éstas vesículas que almacenan 5-HT se parecen a aquellas que almacenan catecolaminas (CAs). Por ejemplo, los medicamentos como reserpina y tetrabenzina, que inhiben la actividad del transportador localizado a la membrana vesicular, reducen el contenido celular de 5-HT así como CAs. Esta reducción inducida por los medicamentos, del contenido de 5-HT, muestra que el almacén vesicular de 5-HT es necesario para proteger la indolalquilamina de degradación intraneuronal por la monoaminooxidasa.

En otros aspectos, las vesículas que almacenan 5-HT son diferentes de aquellas que almacenan CAs. En contraste con las vesículas que contienen CA, no hay prácticamente ATP en las vesículas serotoninérgicas. También, las vesículas sinápticas serotoninérgicas, pero no los gránulos de cromafín, contienen una proteína específica que se adhiere a la 5-HT con gran afinidad. Esta proteína adherente a la serotonina (SPB) desaparece del cerebro anterior tras una lesión del núcleo de Raphe, indicando que la SPB está contenida en neuronas serotoninérgicas. La SPB es liberada sólo con serotonina por un proceso dependiente del Ca2+.

Como se esperaba, los terminales serotoninérgicos hacen los contactos usuales sinápticos especializados con las neuronas objetivo y liberan serotonina siguiendo la estimulación nerviosa. En la mayoría de las áreas del sistema nervioso central de los mamíferos, hay al menos algunos lugares donde la 5-HT es liberada y no se ha encontrado evidencia sobre la especialización sináptica. En este caso, el neurotransmisor es liberado y difundido a cierta distancia. El porcentaje de terminales 5-HT asociados con especializaciones sinápticas, varía en regiones cerebrales particulares. La apariencia de contactos sinápticos especializados sugiere asociaciones relativamente estables y fuertes entre una neurona presináptica y su objetivo. A la inversa, la ausencia de especialización sináptica implica una interacción dinámica y quizás menos específica, con las neuronas objetivo. En este caso, la 5-HT puede actuar como un neuromodulador. La actividad de 5-HT en la sinapsis se termina, primariamente, por su recogida en terminales serotoninérgicos.

Los efectos sinápticos de muchos aminoácidos y neurotransmisores monoaminérgicos, incluida la 5-HT, son terminados por unión de estas moléculas a proteínas específicas de transporte. El sistema de transporte para la 5-HT esta localizado en las neuronas serotoninérgicas. Las células gliales también parecen ser capaces de coger 5-HT por un sistema de transporte de gran afinidad.

La estructura del transporte de serotonina es bastante diferente de la estructura de los receptores asociados a la proteína. Los medicamentos que son inhibidores selectivos de la recogida de 5-HT, como la fluoxetina o sertralina, son ampliamente usados como antidepresivos. La clomipramina, que tiene una selectividad moderada in vivo para inhibir la recogida de 5-HT frente a aquellos de NA, es usada para el tratamiento del trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo. Producen inhibición competitiva de la recogida de 5-HT, y una simple proteína parece ser responsable tanto de la unión de estos medicamentos como de la recogida de 5-HT.

El camino primario catabólico para la 5-HT es la desaminación oxidativa por la enzima monoaminooxidasa.

La monoaminooxidasa (MAO) convierte la serotonina en 5-hidroxi-indoleacetaldehído, y este producto es oxidado por una aldehído deshidrogenasa dependiente de NAD+ para formar ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA).

Hay al menos dos isoenzimas de MAO, denominadas como tipo A y tipo B. Estas isoenzimas son completamente flavoproteínas de membranas mitocondriales externas en neuronas, glia y otras células. Existen inhibidores selectivos de cada forma de MAO, ej., clorgilina o maclobemida para el tipo A o deprenil para el tipo B.

El cerebro humano contiene más tipo B, que tipo A. Es interesante que los cuerpos celulares de la serotonina contienen predominantemente MAO tipo B, así los nervios serotoninérgicos (al menos, los somas) contienen la forma de MAO (tipo B) que no metaboliza preferentemente 5-HT. Esto ha llevado a la hipótesis de que la MAO tipo B en las neuronas serotoninérgicas, impide a la célula la acumulación de varios substratos naturales (ej., dopamina) que puede interferir con el almacenamiento, liberación y recogida de 5-HT.

Receptores para la serotonina

Estudios farmacológicos y fisiológicos han contribuido a la definición de muchos subtipos de receptores para serotonina. Inicialmente se diferenciaron dos receptores diferentes de 5-HT en el íleon, llamados receptores D (bloqueado por dibencilina) y M (bloqueado por morfina). El receptor D se pensó que estaba en el músculo liso del íleon mientras que el receptor M, se consideró que estaba en la estructura ganglionar.

El desarrollo del ensayo de unión al radioligando fue propuesto por Pertoutka y Snyder en 1979 para etiquetar dos clases de receptores serotoninérgicos en el cerebro. Los lugares de unión con alta afinidad por [3H]5-HT fueron designados como receptor 5-HT1; los lugares de unión etiquetados con alta afinidad por [3H]espiperona fueron denominados como receptor 5-HT2.

La unión de [3H]5-HT a los receptores 5-HT1 fue desplazada por la espiperona de forma bifásica, sugiriendo que el llamado receptor 5-HT1 podía ser una población heterogénea de receptores. El lugar de unión [3H]5-HT que muestra alta afinidad para espiperona fue llamado subtipo 5-HT1A, mientras el componente de unión [3H]5-HT que mostraba baja afinidad para espiperona fue llamado el subtipo 5-HT1B. Se encontró una alta densidad de lugares de unión para [3H]5-HT en el plexo coroideo. Estos sitios de unión a [3H]5-HT fueron denominados subtipo 5-HT1C. Un cuarto lugar de unión para [3H]5-HT fue identificado en el cerebro bovino y fue llamado receptor 5-HT1D. El receptor 5-HT1D fue identificado en cerebros de especies desprovistas de receptor 5-HT1B.

El receptor M de Gaddum y Picarrelli, originalmente descrito en el íleon de cobayas. Bradley y asociados han renombrado a este receptor como 5-HT3. Un subtipo adicional de receptor serotoninérgico ha sido descrito, el receptor 5-HT4.

Tanto en el hipocampo como en el núcleo de Raphe, los receptores 5-HT1A están asociados a la apertura de los canales K+, presumiblemente de forma directa a través de una proteína G. En las áreas del campo terminal como el hipocampo, los receptores 5-HT1A están también asociados mediante una proteína G a la inhibición de la actividad de la adenilciclasa. El receptor 5-HT1A es clasificado como estando asociado a ambos la estimulación y la inhibición de la adenilciclasa, siempre en la misma región cerebral.

En la sustancia negra, demostrada por estudios de unión de radioligandos, una alta densidad de receptores 5-HT1B y 5-HT1D, estos receptores serotoninérgicos están asociados a la inhibición de adenilciclasa a través de la proteína G.

Los receptores 5-HT1C y 5-HT2 están asociados a través de la proteína G a la estimulación de hidrólisis de fosfoinositol (PI)

El receptor 5-HT3 es un ion ligado a la apertura de canal, es un canal iónico tal que la reacción provocada por su activación no es mediada por segundo mensajero o a través de proteínas G.

El receptor 5-HT4 en neuronas del colículo e hipocampo está asociado a la estimulación de la actividad de la adenilciclasa y a la inhibición de canales K+. Se ha demostrado que la inhibición de canales K+ en neuronas del colículo implica la producción de AMPc y la activación de proteínoquinasa A dependiente de AMPc. A pesar de que el sistema del segundo mensajero asociado con el receptor 5-HT4 es AMPc, esto parece ser si otro mecanismo de transducción también se asocia a los receptores 5-HT4.

Los muchos subtipos de receptores para serotonina no son sólo distinguibles por su farmacología y sistemas de segundo mensajero, sino también por su localización en el SNC.

Implicaciones funcionales de la serotonina

Los receptores 5-HT1A están presenten en alta densidad en el hipocampo, séptum, amígdala, hipotálamo y neocórtex. La destrucción de neuronas serotoninérgicas con la neurotoxina 5,7-dihidroxitriptamina (5,7-DHT), no reduce el número de receptores 5-HT1A en áreas del cerebro anterior, lo que indica que los receptores de 5-HT1A están localizados postsinápticamente en éstas regiones del cerebro. Muchas de estas áreas terminales del campo serotoninérgico, son componentes del sistema límbico, el curso que se piensa que está implicado en la modulación de la emoción. La presencia de receptores 5-HT1A en alta densidad en el sistema límbico, indica que los efectos propuestos de 5-HT o medicamentos serotoninérgicas en los estados emocionales, pueden estar mediados por los receptores 5-HT1A.

El receptor 5-HT1B en ratas y ratones y el receptor 5-HT1D en cerebro bovino y humano está situado en alta densidad en los ganglios basales, particularmente en globo pálido, y la sustancia negra. Los receptores 5-HT1B y 5-HT1D están situados postsinápticamente donde pueden modular la liberación de otros neurotransmisores, como acetilcolina. La presencia de estos receptores en alta densidad en los ganglios basales, aumenta la interesante posibilidad de que estos receptores puedan estar implicados en trastornos del cerebro que implican a los ganglios basales, como la enfermedad de Parkinson.

Los receptores 5-HT1C están presentes en alta densidad en el plexo coroideo. Se ha propuesto que la activación inducida por 5-HT de los receptores 5-HT1C podría regular la composición y volumen del líquido cefalorraquídeo.

Una alta densidad de los receptores 5-HT2 se encuentra en muchas áreas del cortex. En el neocortex, estos receptores están concentrados en las capas I y V. Los receptores 5-HT2 también se encuentran en una particular alta densidad en el claustrum, una región que está conectada al cortex visual, a partes del sistema límbico, y a los ganglios basales y al núcleo olfatorio

Los receptores 5-HT3 inicialmente parecen estar confinados a neuronas periféricas, donde median acciones despolarizantes de 5-HT y modulan la liberación del neurotransmisor. Los receptores 5-HT3 se encuentran en alta densidad en ganglios y nervios periféricos (ganglio superior cervical y nervio vago) así como en la sustancia gelatinosa de la médula espinal. Su situación en el cordón espinal y médula sugiere que 5-HT puede modular mecanismos nocioceptivos por medio del receptor 5-HT3. La mayor densidad del receptor 5-HT3 en el cerebro, es en el área postrema, el lugar de la zona de disparo del receptor químico.

El receptor 5-HT4, originalmente caracterizado por la medida en la producción AMPc de neuronas coliculares cultivadas de ratones, ha sido también localizado en el hipocampo.

Muchos de los subtipos de receptores de serotonina no parecen experimentar cambios reguladores compensatorios, como en un principio describieron Cannon y Rosenblueth en 1949 para receptores colinérgicos nicotínicos en el periférico.

Clásicamente, una disminución en la exposición de un tejido a su transmisor endógeno, lleva a una reacción hipersensible o exagerada a agonistas exógenos, lo cuál puede justificarse por un incremento en la densidad de receptores postsinápticos para el transmisor (regulación al alza). A la inversa, la exposición aumentada de un tejido a agonistas, puede, con el tiempo, resultar en una reacción disminuida al agonista (desensibilización), que puede ser debida a un decremento en la densidad del receptor (regulación a la baja).

La administración crónica o repetida de medicamentos antidepresivos (ej., inhibidores de la MAO o inhibidores de la recogida de serotonina) o receptores agonistas de 5-HT1A en ratas de laboratorio, produce una desensibilización de reacciones conductuales y electrofisiológicas que se creía eran mediadas por receptores 5-HT1A. Lesionando neuronas serotoninérgicas se produce un incremento de respuestas conductuales y electrofisiológicas. Sin embargo, estos tratamientos, no producen cambios en los receptores 5-HT1A medidos con ensayos de unión. Algunos investigadores han propuesto la disminución de la inhibición de adenilciclasa mediada por el receptor 5-HT1A.

Las lesiones de neuronas serotoninérgicas no causa cambios detectables en receptores 5-HT1B en áreas del cerebro anterior y se ha propuesto que causan regulación a la alta o a la baja o no afectan a la densidad de los receptores 5-HT1B en la sustancia negra.

Siguiendo la lesión de neuronas serotoninérgicas con neurotóxico, el receptor 5-HT1C mediado por hidrólisis PI en el plexo coroideo; aumenta, y estos receptores experimentan supersensibilidad a la denervación.

Los receptores 5-HT2, tampoco producen cambios en la exposición al agonista en la forma clásica. Específicamente, no se observa cambio en la densidad del receptor 5-HT2 tras la lesión de neuronas serotoninérgicas o tras la deplección de almacenes serotoninérgicos. Así, parece que ni el receptor 5-HT2 ni el camino de su segundo mensajero son regulados por un decremento en la exposición al neurotransmisor. Tras la administración de agonistas alucinógenos del receptor 5-HT2, la administración crónica de inhibidores selectivos de recogida de serotonina, o antagonistas del receptor 5-HT2, la hidrólisis PI mediada por el receptor 5-HT2 se convierte en desensibilizada y los receptores 5-HT2 regulan a la baja.

Los receptores 5-HT3, localizados en neuronas en el sistema nervioso central y periférico, median rápido, reacciones excitatorias (depolarización de la membrana) a la serotonina. Como muchos otros receptores que están directamente asociados a un canal iónico, el receptor 5-HT3 exhibe una rápida desensibilización tras la exposición sostenida al agonista.

La serotonina está entre los muchos neurotransmisores que participan en el control hipotalámico de la secreción pituitaria, particularmente en la regulación de prolactina, adrenocorticotropina (ACTH), y hormona del crecimiento. La medida de estas reacciones endocrinas tras la administración de medicamentos que incrementan la función de la serotonina en el cerebro, proporciona uno de los pocos métodos actualmente disponible para evaluar dicha función en humanos. Por ejemplo, la administración del precursor de serotonina, L-triptófano, aumenta las concentraciones en plasma de prolactina y hormona de crecimiento. Cuando se administra a humanos agonistas serotoninérgicos que estimulan los receptores 5-HT1A, 5-HT1C y 5-HT2, también aumentan en plasma las concentraciones de ACTH, prolactina y hormona de crecimiento. La reacción neuroendocrina en humanos, al agonista no selectivo del receptor serotoninérgico m-CPP (m-clorofenilpiperazina), o a L-triptófano, ha sido utilizada clínicamente para evaluar el funcionamiento del sistema central serotoninérgico en pacientes con trastornos psiquiátricos.

La investigación en gatos, ha implicado a la serotonina en el sueño y en estados de activación (arousal). Las neuronas serotoninérgicas en el núcleo de Raphe dorsal muestran un cambio dramático en la actividad a lo largo del ciclo de sueño-vigilia-activación. Bajo condiciones de vigilia tranquila, las neuronas serotoninérgicas exhiben una actividad lenta, imitando a un reloj, la cuál muestra una disminución gradual conforme el animal va volviéndose somnoliento y entra en el sueño de ondas lentas. Un decremento en la regularidad del disparo acompaña esto, sobre todo disminución de la actividad neuronal. Durante el sueño REM, (movimientos rápidos de ojos), la actividad de estas neuronas cesa. En respuesta al estimulo activado, la tasa de disparo de estas neuronas serotoninérgicas aumenta. Un estímulo auditivo (golpe) o visual (destello), produce una excitación de las neuronas serotoninérgicas del Raphé dorsal, seguida por una inhibición. Sin embargo, exponiendo un gato a estresores ambientales como un sonido fuerte o la visión de un perro, aunque produce una activación simpática fuerte y una reacción conductual típica, no altera la tasa de disparo de estas neuronas serotoninérgicas. Ya que la actividad tónica de neuronas serotoninérgicas parece variar de forma general en asociación con un estado conductual y no asociado con ninguna reacción conductual específica, Jacobs y colaboradores han propuesto que el papel de las neuronas centrales serotoninérgicas es coordinar la actividad del sistema nervioso, fijar el tono de actividad en conjunción con el nivel de activación del organismo.

La serotonina también parece estar implicada en la regulación de ritmos circadianos. El núcleo supraquiasmático del hipotálamo genera ciclos electrofisiológicos y metabólicos que repite aproximadamente cada 24 horas. Generalmente, este ritmo esta sincronizado al fotoperiodo del ambiente, también de alrededor de 24 horas. Ha sido postulada una contribución serotoninérgica a la regulación del ritmo circadiano porque el quiasmático recibe una inervación serotoninérgica muy densa del núcleo de Raphé desde el cerebro medio. Muy poco se conoce, no obstante, sobre la función de esta densa entrada serotoninérgica. Las lesiones de neuronas serotoninérgicas en animales de laboratorio han sido presentadas por algunos investigadores, pero no por todos, para romper los ritmos locomotores o que resultan en la pérdida del ritmo diario de corticosterona. Cuando se aísla in vitro, el quiasmático continua produciendo ritmos en el metabolismo de 24 horas, secretando vasopresina y realizando actividad eléctrica espontánea, indicando que las funciones conservadas de tiempo circadiano o actividad de establecedor del ritmo son características endógenas del quiasmático. El agonista no selectivo de 5-HT, quipazina se ha mostrado que reajusta o traslada el ritmo de la actividad eléctrica espontánea de células simples registradas extracelularmente en el quiasmático aislado en partes de cerebro. Estos resultados sugieren que el establecedor de ritmo circadiano del quiasmático o reloj es modulado por estimulación de los receptores serotoninérgicos en el mismo y que las proyecciones serotoninérgicas al quiasmático pueden modular la fase del quiasmático en animales intactos.

La investigación neuroquímica, se ha focalizado en cómo afecta la alimentación a las concentraciones de triptófano en el cerebro y en la síntesis y disponibilidad de serotonina, mientras que la investigación farmacológica ha estado basada en el control del apetito por medio de medicamentos serotoninérgicos. La administración de agonistas serotoninérgicos no selectivos indirectos, como la fenfluramina, cuyo trabajo es liberar serotonina, o 5-hidroxitriptófano, un precursor de síntesis de serotonina, en ratas de laboratorio, disminuye el apetito. De estos datos, se ha inferido que la serotonina inhibe la toma de comida. Los agonistas serotoninérgicos activando los receptores postsinápticos 5-HT1C y 5-HT1B también disminuyen el apetito. Los inhibidores selectivos de recogida de serotonina tienen efectos anoréxicos, también presumiblemente por acciones fisiológicas de intensificación de serotonina endógena. Por contraste, las dosis pequeñas de agonistas selectivos de 5-HT1A aumenta la toma de comida en ratas. El aumento de consumición de comida, puede ser debido a actividad agonista de autorreceptores serotoninérgicos en el núcleo de Raphé. La activación de receptores somatodendríticos 5-HT1A podría esperarse que inhiba el disparo neuronal serotoninérgico y la liberación de serotonina. Los efectos hipofágicos de la fenfluramina o agonistas de 5-HT1 son más pronunciados en ratas hembras, un efecto de potencial relevancia para los trastornos de la alimentación en humanos, como anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, que tienen una mayor tasa de incidencia en mujeres jóvenes que en hombres jóvenes.

El papel de la serotonina (5-HT) en el SNC está completamente ligado al de la NA, ya que interviene en la regulación de la vigilancia, en el proceso activo del sueño, la atención, en los procesos motivacionales y en la regulación de los estados de ánimo. Por otra parte, no debemos olvidar que el control de entrada del dolor parece depender de la liberación de serotonina, que facilita la producción de endomorfinas medulares.

Todo este enorme papel se realiza fundamentalmente a través de una localización sucesiva de estructuras, los núcleos del Raphe. Las proyecciones de estos núcleos a través del fascículo medio del telencéfalo suelen ser inhibitorias, de ahí que el papel regulador de la actividad de las catecolaminas sea inseparable del de la serotonina, hasta tal punto que para describir las áreas catecolaminérgicas del tronco encefálico se utiliza la terminología A y, por ejemplo, el locus ceruleus es la estructura A-6. Pues bien, para los distintos núcleos serotoninérgicos se emplea la terminología B, y así llamamos B1 al núcleo del Raphe pálido, B2 al Raphe oscuro y B3 al Raphe magnus, como núcleos bulbares que se caracterizan por las proyecciones descendentes y, por tanto, medulares coincidiendo con las estructuras A1 y A2 noradrenérgicas. Los núcleos B4, B5 y B6 son los núcleos pontinos del Raphe. Los grandes núcleos B7, B8 y B9, que son los núcleos dorsal y medianos del Raphe, son las estructuras más rostrales, y desde ellos se ofrecen las proyecciones serotoninérgicas ascendentes hacia el hipotálamo, el tálamo, los núcleos grises basales, el sistema límbico y la corteza frontal.

La destrucción de los núcleos del Raphe, o la administración de una sustancia como la dihidroxitriptamina, conduce a un incremento de la actividad nerviosa. Sin embargo, también hay una serie de situaciones en las que la serotonina en lugar de inhibir, excita, demostrándose esta acción con los efectos activadores autónomos y motores, y no olvidemos los efectos alucinógenos de los propios agonistas de la serotonina que, mediante una actuación sobre los receptores presinápticos, ofrecen una consecuencia de hiperactividad típica de las alucinaciones táctiles y visuales.

cerebro


El cerebro es el órgano en el que se produce el pensamiento y las emociones. El corazón no es el asiento de las emociones. El corazón es un músculo que tiene como función el empujar la sangre.

Las enfermedades que modifican la conducta son enfermedades que modifican el funcionamiento del cerebro.

Los distintos sucesos que tienen lugar en nuestra vida también modifican nuestro funcionamiento cerebral. No es igual el funcionamiento del cerebro cuando estamos felices, que cuando estamos tristes.

El cerebro controla el resto del organismo. La ansiedad puede modificar el funcionamiento del corazón, estómago o contraer nuestros músculos.

La neurología y la psiquiatría comparten el órgano objeto de su estudio: el cerebro. Los psiquiatras estudian y tratan las enfermedades que modifican la conducta humana como las personalidades psicopáticas, las neurosis y las psicosis.

Las enfermedades llamadas psicosomáticas son consecuencia de la alteración en el funcionamiento cerebral, que repercute en el resto del cuerpo.

La depresión, la ansiedad o la neurosis obsesiva son enfermedades cerebrales. Estas enfermedades no son simuladas ni pueden controlarse con la voluntad.

La esquizofrenia es una enfermedad cerebral grave que afecta al pensamiento y que es la causa más frecuente de la “locura”.

Los medicamentos que modifican la conducta (psicofármacos) no son solo para enfermos con locura. Los tranquilizantes, antidepresivos y los neurolépticos son tres grupos de medicamentos de uso muy difundido y que han supuesto un gran avance científico. No siempre estos fármacos se usan correctamente.

HISTORIA

Es posible que a la pregunta de en donde se produce el pensamiento, la mayoría de gente responda correctamente que en el cerebro. Muchos dudarían sobre si es en el cerebro o en el corazón donde asientan nuestros sentimientos: amor, odio, pasión, temor, etc. Probablemente muchos otros no se han parado a pensar que enfermedades como la depresión o las fobias, o que determinadas conductas anormales surgen como consecuencia de alteraciones cerebrales. Puesto que en este órgano se desarrollan funciones tan importantes, algunas exclusivas del ser humano, creo que merece la pena tratar en mayor extensión la relación entre cerebro y mente.

Las ideas que tenemos en la actualidad son en parte ideas heredadas del pasado. Algunas nos confunden. Por ello quisiera empezar con algo de historia. Para los que no les gusta la historia les diría que esta no sólo nos da explicaciones de lo que hemos llegado a ser, sino también de como nos verán los que van a ser.

Para los egipcios, los hebreos y los mesopotámicos e incluso para Homero el corazón era la fuente de vida, el que entrañaba los sentimientos y la inteligencia.

Para los presocráticos, entre los siglos VII al V antes de nuestra era, no existía una clara división entre materia y espíritu. Los elementos agua, aire, fuego y tierra constituían todo el mundo. Demócrito introdujo el concepto de átomos y pensaba que el cerebro podía ser el “guardián de la inteligencia”.

Los médicos hipocráticos descubrieron que determinadas lesiones cerebrales llevaban consigo cambios de comportamiento.

Platón separó el alma en tres partes: intelectual, irascible y concupiscible. La primera la colocó en la cabeza y le atribuía a esta la inmortalidad y la une con las otras dos mortales a través de la médula espinal.

Aristóteles afirmaba que el corazón era la sede de las sensaciones de las pasiones y de la inteligencia. El cerebro compuesto de agua y tierra no tiene otro papel que refrigerar el organismo. Estos conceptos indujeron errores médicos durante muchos siglos.

Galeno 500 años después, se interesó por las cavidades de los cerebros y pensó que las lesiones cerebrales debían de llegar hasta ellas para ser graves. Tanto para Platón como para Galeno el alma estaba en el cerebro, pero el concepto alma era muy impreciso.

Las disecciones de cadáveres dejaron de ser abyectas a partir de 1500 y Leonardo da Vinci, el mismo que pintó La Gioconda, empieza a dibujar el cerebro.

Descartes entendía que la unión entre el alma inmortal con el cuerpo ocurría a través de la glándula pineal, que está situada en el medio del encéfalo.

En pleno siglo XIX surge la frenología con Gall como máximo exponente. Propone localizar una serie de facultades morales e intelectuales en determinadas áreas cerebrales. El método que sigue es la palpación del cráneo. Así analiza los cráneos de criminales y hombres célebres y trata de establecer un mapa.

La anatomía clínica da un gran salto desde 1900, con Bouillaud y Broca. Brodman en 1909 divide la corteza del cerebro en 52 áreas, con un número y una función para cada una.

El investigador más importante que ha dado España es Santiago Ramón y Cajal. A él se le debe el mérito de descubrir que el cerebro no es una red intrincada de filamentos, si no que está formado por millones de unidades elementales que se denominan neuronas. Las neuronas están comunicadas entre sí por unos espacios que se denominan sinapsis. En ellos ocurre la curiosa circunstancia de que un impulso eléctrico se convierte en química. La química se puede modificar con medicamentos; química también.

El fundador de la moderna neurología es el francés J.M. Charcot. A través del estudio de los pacientes del asilo de L Salpetriére en París, correlacionándolo con los hallazgos en el cerebro en la autopsia, consiguió establecer los fundamentos de la correlación clínico- patológica. Un método deductivo que nos permite localizar la lesión de los enfermos mediante la exploración física y que seguimos utilizando los neurólogos de forma sistemática.

Con este breve resumen histórico quiero dar a entender que la mayoría de conocimientos científicos que tenemos sobre el cerebro son de este siglo. Por tanto estamos ante una ciencia joven.

ENFERMEDADES FUNCIONALES Y ENFERMEDADES ORGÁNICAS: UNA DICOTOMÍA FICTICIA

Los médicos dividimos las enfermedades en dos grandes grupos: funcionales y orgánicas. Las primeras serían aquellas en las que no es posible detectar un órgano alterado. El modo principal de detectar anomalías en los órganos es con el estudio patológico, esto es con la inspección del órgano o con el microscopio. Sin embargo los métodos de estudio han mejorado, y en la actualidad hay que contar que disponemos de otras técnicas que nos pueden indicar que un órgano no funciona bien, debido a una alteración submicroscópica del órgano en cuestión. En resumen, esta clasificación de funcional y orgánica va a depender de los métodos de estudio que dispongamos para detectar la posible alteración orgánica.

Funcional se utiliza de forma inadecuada frecuentemente para calificar a una enfermedad de origen psíquico.

¿No tiene nada, o es nervioso?. Con cierta frecuencia los médicos tras decirle a un enfermo que no tiene nada, le indicamos que lo que sufre es de tipo nervioso. Probablemente pretendemos minimizar la importancia de las enfermedades que no tienen un substrato orgánico conocido. Parece que las enfermedades importantes son aquellas que conocemos bien donde se encuentra la lesión, la podemos ver a través de algún método de exploración con imagen o al menos detectarla mediante un análisis de sangre o de otro tejido o fluido.

Es difícil generalizar la actitud de los médicos ante las enfermedades que globalmente podemos denominar como “funcionales”. Algunos piensan que una gran mayoría de estos trastornos no constituyen auténticas enfermedades, que en realidad son síntomas simulados, que el enfermo explota para obtener algún beneficio consciente o inconsciente. Otros creen que estas enfermedades psíquicas están en relación con la personalidad previa del sujeto que lo padece. Por tanto, algunos individuos estarían “inmunizados” frente a este grupo de enfermedades. Otros médicos piensan que estas enfermedades son similares a la neumonía, de forma que cualquiera puede sufrirla.

Un grupo heterogéneo de enfermedades. Basta revisar el libro de clasificación de enfermedades mentales (por ejemplo el DSM-III-R) para comprobar que hay un gran número de enfermedades que forman parte del cuerpo de doctrina de la psiquiatría. Existe un grupo que es denominado “Trastornos mentales orgánicos”. Entre ellas se incluyen las demencias, delirios, síntomas de ansiedad o trastornos del ánimo producidos por enfermedades degenerativas, tóxicas o metabólicas. En resumen se tratan de encefalopatías con patología conocida o con causa bien establecida aunque la sintomatología sea del todo superponible a otras enfermedades de causa no bien conocida.

Las diferencias entre las enfermedades del resto de grupos son enormes. Basta recordar la que existe entre una enfermedad como la depresión mayor y la esquizofrenia. O de ambas con los trastornos por ansiedad. Conviene, por tanto, evitar la generalización.

¿Son todo este grupo de alteraciones, enfermedades cerebrales?. No hay ninguna duda de que todos los síntomas psicóticos, trastornos por estado de ánimo, trastornos por ansiedad, e incluso las quejas somáticas o ansiedad referidas a enfermedades obedecen a cambios cerebrales.

¿Por qué tratamos de desligar del cerebro estos trastornos?. Existen tres explicaciones para comprender este error: 1. De tipo histórica, 2. La complejidad del funcionamiento cerebral y 3. El defecto de formación de los médicos en el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades.

Ya hemos visto que estamos ante una ciencia joven. Muchos de los conceptos arcaicos erróneos no han sido aun desterrados.

No conocemos bien de que forma cambia el cerebro cuando se altera el ánimo y se produce euforia o depresión, o de que manera los cambios cerebrales pueden modificar los gustos, sentimientos y en definitiva la conducta humana. La complejidad del funcionamiento de nuestro cerebro es tan grande, que estamos muy lejos de conocer los mecanismos por los cuales estos fenómenos tienen lugar.

En las facultades de medicina, y en los hospitales la actitud que se tiene con los enfermos con trastornos “funcionales” es muy diferente a la que se tiene con los que sufren enfermedades orgánicas. En general se desprecia, o se le presta poco interés. Incluso la formación que se recibe en psiquiatría es teórica y escasa.

NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

La neurología y psiquiatría son dos especialidades médicas que comparten el órgano de estudio: el cerebro. Mientras que la neurología se ocupa, en teoría, de aquellas enfermedades con una alteración cerebral orgánica bien conocida, la psiquiatría lo hace de aquellas que no la tienen y que se manifiestan con un cambio de conducta. En la práctica ello no es así, y hoy no se conoce mejor el trastorno cerebral de la enfermedad de Gilles de la Tourette que el de la esquizofrenia. La sintomatología motora de la enfermedad de los tics múltiples crónicos ha dirigido a estos enfermos cada vez más hacia las consultas de los neurólogos que de los psiquiatras. Sin embargo esta enfermedad comparte la sintomatología motora con otra obsesiva- compulsiva mucho más cerca de lo síntomas que manejan habitualmente los psiquiatras. En resumen podemos decir que es la práctica lo que ha orientado un cierto grupo de síntomas y de trastornos a la neurología y otros a la psiquiatría, si bien determinadas enfermedades pueden ser atendidas por médicos de cualquiera de las dos especialidades.

LA ENFERMEDAD: UN CONCEPTO CREADO POR EL HOMBRE

El cerebro humano, el de cada hombre, tiene el maravilloso poder de la capacidad de abstracción. Ha sido capaz de observar que algunos hombres tenían una forma de enfermar similar a la de otros. Así fue capaz de ir creando una ciencia médica, al igual que otros hombres eran capaces de observar las leyes físicas que rigen el Universo.

La enfermedad es sólo un concepto humano que es útil para transmitirnos los conocimientos de unos a otros. Sin esta capacidad de abstracción no habría posibilidad de aprender, ni de enseñar.

Este mundo de la ciencia, fruto de la inteligencia humana, es el que Popper denomina el mundo 3, en contraposición al mundo 1 (físico) y al mundo 2 (subjetivo o psicológico). Este mundo 3 tiene la capacidad de modificar el mundo 1 . Para ello pensemos que gracias a esta capacidad humana, se ha llegado al descubrimiento de los antibióticos y su aplicación en el tratamiento de la meningitis de un paciente concreto. En caso de que no se hubiese aplicado, este enfermo hubiera fallecido.

EL PROBLEMA MENTE- CUERPO.

La relación entre el cuerpo (y por tanto el cerebro) y la mente ha sido objeto de varias teorías diferentes, entre las que destacamos las articuladas por grandes filósofos del siglo XVII.

Para Leibnitz el cuerpo y la mente son dos formas de la realidad que coexisten en una armonía preestablecida sin influencia de una sobre la otra: se trata de un paralelismo psicofísico. Esta teoría no es válida, puesto que niega la influencia del proceso mental sobre la conducta al igual que del proceso fisiológico sobre lo mental.

El dualismo psicofísico, del cual Descartes fue el máximo exponente, comparte con el paralelismo la tesis dualística de que mente y cuerpo son dos cosas distintas, pero añade la interacción de la una sobre la otra.

Hobbes propugnó la teoría del materialismo: la realidad es una realidad física; las realidades no físicas, como es el fenómeno mental, no existe. El fenómeno mental puede ser comprendido en una de estas tres formas: 1. Lo mental es reducible a lo físico, y puede explicarse por análisis de lo físico reducible (reduccionismo); 2. Los fenómenos mentales son epifenómenos , accidentales, del proceso físico; 3. Los fenómenos mentales son emergentes procedentes del fenómeno físico.

La cuarta teoría fundamental es la de la identidad cuerpo- mente, articulada por Spinoza. El sostenía que el proceso cerebral y los estados mentales son uno y lo mismo, o diferentes formas de comprender la misma cosa.

El modelo biopsicosocial es en la actualidad el modelo preeminente en la ciencia médica que nos permite conocer la relación entre cuerpo y mente. La tesis básica, apuntada por Weis y recapitulada por Engel, es que la naturaleza se organiza como un continuo dispuesto jerárquicamente con unidades más complejas por encima de las menos complejas. Cada nivel en la jerarquía representa un todo organizado y cada sistema implica cualidades distintivas en este nivel de organización. Nada existe de forma aislada; cada sistema es influenciado por la configuración de los sistemas al cual pertenece. Un único hecho puede ser conceptualizado como interpersonal, psicológico, fisiológico o bioquímico, dependiendo del nivel de análisis que se aplique. La separación entre mente y cuerpo, no es real, sino de niveles. El fenómeno mental es emergente, relativo al sistema nervioso.

La teoría de la identidad física- mental, formulada ya por Spinoza, queda en la actualidad más clara y precisa. Según esta teoría una cierta clase de hechos es referida por dos diferentes clases de términos: físicos y mentales. El fenómeno, por si mismo, no es ni físico ni mental; es en la forma de describirlo o conceptualizarlo que pertenece a la una o a la otra de las categorías expresadas con estos términos.

Esta forma de comprender la relación cerebro- mente tiene repercusiones importantes para la psiquiatría. La dicotomía entre enfermedades funcionales (mentales) y orgánicas (físicas) es lingüística o conceptual y no real. Todos los hechos y procesos implicados en la etiología, patogenia, síntomas y tratamiento son simultáneamente biológicas y psicológicas.

Se creía que determinadas enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia y la enfermedad maniaco- depresiva eran más orgánicas que los trastornos neuróticos o los trastornos de personalidad. Ello no es correcto. Tan biológicas son unas como las otras. La relación que se ha creado entre hereditario- biológico y ambiental- psicológico es también falsa como toda la dicotomía entre biológico y psicológico. Lo que se hereda son predisposiciones genéticamente codificadas al desarrollo de hechos y procesos que pueden ser comprendidos y expresados en términos tanto biológicos como psicológicos; exactamente igual para las neurosis que para las psicosis.

Quizás para comprender el párrafo anterior le sea útil el ejemplo del alcoholismo. Entendemos que se hereda la predisposición a tener una conducta que puede ser más fácil ser alcohólico. El que el individuo termine o no siendo alcohólico va a ser función de una serie de procesos biológicos y psicológicos, entre los que se encuentran el medio donde vive, el grado de satisfacción personal ante su propia realización, el ánimo o un gran número de circunstancias tanto personales como sociales. Los estudios genéticos de problemas que significan conductas no habituales como la homosexualidad nos están abriendo un mundo fascinante y con implicaciones éticas obvias.

LA DEPRESIÓN

Nadie duda que la depresión es consecuencia de una alteración en el cerebro. Probablemente no es una única enfermedad, y este estado puede surgir por varias enfermedades diferentes. Existen unos cambios bioquímicos en el cerebro del enfermo deprimido que son bastante comunes y ello ha permitido utilizar productos químicos con gran eficacia.

Los síntomas de la depresión son similares a los que se tienen en el estado de tristeza. Todos conocemos esta situación. Lo más destacado es la tristeza con falta de ilusión por lo que habitualmente nos ilusiona. En ocasiones la tristeza se manifiesta con llanto. Se acompaña de un trastorno de la iniciativa motora, con gran dificultad para empezar cualquier actividad. Muchas veces los síntomas son más intensos por la mañana y mejoran al atardecer. El sueño se altera, fundamentalmente con insomnio de media noche: el enfermo concilia bien el sueño y se despierta de madrugada. El riesgo principal es el suicidio. Cuando la depresión es grave se pierde la ilusión por vivir y la posibilidad del suicidio aumenta.

Algunas personalidades son más propensas a la depresión, entre ellos los obsesivos o los individuos con crisis de pánico.

Tratamiento. Algunas depresiones son leves y se curan espontáneamente sin necesidad de medicación. Muchas requerirán tratamiento. Los medicamentos son en general eficaces y los enfermos con depresión se curan o mejoran significativamente con el tratamiento.

Entre las normas que un paciente con depresión debe de seguir es la de evitar permanecer en la cama, como es su deseo, un gran número de horas al día. Es bueno que mantenga el ritmo horario normal, estando en cama solo 8 horas al día. Debe de salir a la calle y exponerse a la luz y pasear. Tanto la luz como el ejercicio son antidepresivos. Hay algunas formas de depresión que ocurren preferentemente en determinadas estaciones, que se acompañan de alteraciones de los hábitos alimenticios, con ingesta elevada de carbohidratos. En general, no es preciso cambiar la alimentación en los enfermos deprimidos.

Existen un gran número de compuestos químicos que son buenos antidepresivos. Pueden clasificarse en uno de los tres siguientes grupos: tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) y los que inhiben la recaptación de serotonina. Siendo fármacos con estructuras químicas muy diferentes y con el mecanismo de acción también diferentes, todos ellos son eficaces. La elección del medicamento adecuado la hace el médico en función de algunas variables: tipo de depresión, edad, posibles efectos secundarios, hábitos del médico en el manejo del medicamento, etc. Aunque muchos tienen efectos secundarios iniciales, no debe de considerarse un grupo con toxicidad especial, y son medicamentos que deben de tomarse por períodos prologados, generalmente superior a 6 meses.

ANSIEDAD- FOBIAS

Existen un grupo de trastornos englobados dentro de los llamados trastornos por ansiedad. Ansiedad puede considerarse sinónimo de angustia. Se define como un estado de activación del sistema nervioso que se acompaña de sentimientos como miedo o incertidumbre y de cambios corporales como palpitaciones, temblor, sudoración, etc. Esta ansiedad puede ser normal o patológica, cuando ocurre sin un estímulo que lo justifique. Hay un factor de vulnerabilidad personal a que determinadas situaciones causen ansiedad. Esta vulnerabilidad viene determinada por factores hereditarios. Entre un 2 y un 5% de la población sufre de ansiedad.

La crisis de pánico. Estos episodios son frecuentes en las personas con trastornos por ansiedad. Se tratan de episodios de miedo a algo indefinido, que aparecen a veces en determinadas situaciones ambientales, otras veces desencadenadas por una idea. Suelen manifestarse con dolor en el pecho simulando un infarto, nerviosismo, temblor, sudoración y gran taquicardia. Muchas personas sienten hormigueos en manos y boca debido a la respiración rápida. Es frecuente que noten sensación de asfixia o ahogo, necesitando suspirar. Puede durar de minutos a horas. Con frecuencia, si es intenso acuden a un servicio de Urgencias.

Las personas ansiosas pueden desencadenar o favorecer la crisis de pánico por sustancias químicas como la cafeína o la nicotina. La inyección de sustancias químicas en sangre como el ácido láctico puede también desencadenarla.

Agorafobias y otras fobias. Fobia es un miedo injustificado ante una situación determinada. La agorafobia es miedo ante un espacio abierta (de “agora” que en griego significa la plaza). Los enfermos refieren mareos con sensación de inestabilidad más o menos prolongada. En realidad el enfermo no percibe el equilibrio correctamente. Se sienten inseguro, aunque la exploración del equilibrio es normal. Esta sensación de mareo, desencadena en ocasiones una crisis de pánico. Lo habitual es que el mareo ocurra preferentemente en determinados espacios abiertos: puentes, supermercados, o haciendo colas en una tienda.

Otras fobias menos incapacitantes generalmente son las claustrofobias: los pacientes temen los espacios cerrados (ascensores, autobuses, etc) o las fobias a animales (Zoofobias), fobias sociales con temor a relacionarse con los demás, etc.

Varios medicamentos tranquilizantes o antidepresivos son útiles en el tratamiento de estos trastornos. Algunas veces hay que administrarlos crónicamente. Los enfermos suelen manifestar sus quejas ante la toma crónica de psicofármacos, pero la calidad de vida puede mejorar significativamente, y en cada caso, hay que valorar las ventajas e inconvenientes de las tomas crónicas de medicamentos.

TRASTORNO OBSESIVO- COMPULSIVO

Las neurosis obsesivas o trastorno obsesivo- compulsivo ocurren en alrededor de un 4% de la población. Es difícil separar la normalidad de lo patológico. Esta enfermedad se manifiesta con ideas obsesivas, y actos compulsivos. La idea obsesiva es una idea repetitiva, en contra de la voluntad del individuo. Ello provoca a veces sufrimiento, porque la idea es desagradable e indeseable, como la de poder matar al propio hijo. Los actos compulsivos son ritos generalmente absurdos: lavarse las manos más de 20 veces, o tener que tocar un objeto en un momento determinado. También automutilaciones como quitarse cejas, o morderse las uñas, son actos compulsivos. Un signo de personalidad obsesiva es mirar 5 veces la llave del gas para asegurarse de que está cerrada.

La enfermedad tiene grados muy diferentes de gravedad. Desde gente que no busca ningún tipo de ayuda médica, ya que considera que lo que le ocurre son manías, hasta enfermos que están invalidados con un gran sufrimiento por lo que les ocurre.

Esta enfermedad puede heredarse conjuntamente con los tics. Solo un pequeño número de pacientes con trastornos obsesivos compulsivos ocurren en familias con pacientes con tics. El trastorno obsesivo- compulsivo es más frecuente en mujeres, mientras que los tics lo son en varones.

Algunos medicamentos antidepresivos son antiobsesivos. A menudo requieren dosis altas y un tiempo prolongado de tratamiento. Es posible que otros fármacos del grupo de los inhibidores de la recaptación de serotonina también sean antiobsesivos.

ESQUIZOFRENIA Y OTRAS PSICOSIS

Un grupo de enfermedades graves del cerebro son las psicosis. Alteran el pensamiento de manera que el paciente deforma la realidad. Todos tenemos nuestro propio sentido de la realidad; el pensamiento disgregado del paciente con psicosis es anormal para todos los demás. Es lo que todo el mundo entiende por locura.

Dentro de las psicosis la enfermedad más conocida, por su frecuencia e importancia es la esquizofrenia. Es la causa más frecuente de locura. La gente teme que una depresión o un trastorno por ansiedad se convierta en esquizofrenia, pero ello no ocurre. Son enfermedades completamente diferentes.

La esquizofrenia es una enfermedad de causa desconocida. Probablemente la herencia es importante en la predisposición a sufrirla. Puede empezar en edades juveniles o en los primeros años de la edad adulta. Suele manifestarse con frecuencia en forma de brotes. Hay formas de esquizofrenia diferentes. La esquizofrenia paranoide es la más frecuente. En ella los enfermos suelen tener sensación de que los demás hablan de ellos, o actúan en contra de ellos.

Existen alteraciones bioquímicas en los cerebros de estos enfermos. Los tratamientos con medicamentos denominados neurolépticos mejoran los síntomas y la evolución. No deja de ser una enfermedad grave que debe de tratarse crónicamente con medicamentos que tienen sus inconvenientes.