Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo compulsivoMiguel Ángel Vallejo pareja


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El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los proble-mas de ansiedad más sobresalientes. Desde los tiempos más re-motos su florida sintomatología: la recurrencia de pensamientospercibidos como ajenos y las compulsiones ligadas al alivio delmalestar, han contribuido a caracterizarlo como el trastorno de an-siedad más grave. Esta gravedad obedece, principalmente, a sucomplejidad (a menudo se presenta asociado a otros cuadros clíni-cos, p.ej., la depresión) y a la tradicional dificultad que su trata-miento ha tenido.El DSM-IV caracteriza las obsesiones y las compulsiones y re-laciona estas últimas con el alivio del malestar generado por lasprimeras. Las obsesiones se definen como pensamientos, impulsoso imágenes recurrentes que se experimentan como ajenos, intrusose inapropiados y que causan ansiedad y malestar. Estos pensa-mientos, de mayor entidad que las preocupaciones más o menosexcesivas de la vida normal, son combatidos por el paciente,quien, aun reconociéndolos como propios, se ve incapaz de con-trolarlos. Las compulsiones vienen definidas como comporta-mientos o pensamientos de carácter repetitivo, incluso reglado, alos que se ve impelido el paciente en respuesta a la obsesión y, conla finalidad de reducir la ansiedad y el malestar generado por ésta.Aun cuando la compulsión no está ligada de forma realista o pro-porcionada a combatir la ansiedad o el malestar percibido.El TOC implica una pérdida de control, por parte del paciente,de sus pensamientos e incluso de sus conductas. Este hecho, ade-más, se vive de forma paradójica, en tanto que el paciente recono-ce como producto de sí mismo tales pensamientos y/o conductas.Ello lleva a ciertas complicaciones, como por ejemplo que el pa-ciente deje de reconocer lo excesivo de sus obsesiones o compul-siones, en suma, que tenga poca conciencia de la enfermedad (as-pecto éste sobre el que el DSM-IV llama explícitamente la aten-ción).La caracterización del TOC por el DSM-IV parte de los estu-dios de campo realizados en los que en el 90% de los casos se da-ban ambos componentes: obsesivo y compulsivo. Es más, cuandose consideran los rituales cognitivos, además de las conductas, co-mo parte de las compulsiones, sólo un 2% de pacientes dicen te-ner obsesiones sin compulsiones (Foa y cols., 1995). Por otro la-do, en lo que se refiere a la relación funcional explicitada por elDSM-IV entre obsesiones y compulsiones, sólo un 10% de los pa-cientes señalan que sus compulsiones no están relacionadas conlas obsesiones (Foa y cols., 1995). En consecuencia, el TOC se ca-racteriza por la presencia de los dos componentes señalados (ob-sesiones y compulsiones), relacionados funcionalmente, y, en unporcentaje mínimo, la existencia de obsesiones sin ningún tipo decompulsión, o la falta de relación funcional entre obsesiones ycompulsiones.La prevalencia del TOC es baja. Un 2,5% de la población adul-ta de los EE.UU. de Norteamérica (Karno y Golding, 1991). Esteporcentaje, a pesar de ser pequeño, es mucho mayor que el obte-nido en estudios anteriores (Myers y cols., 1984 y Robins y cols.,1984). La tasa de prevalencia señalada para los EE.UU. mantieneun porcentaje similar al de otros países (Canadá, Puerto Rico, Ale-Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo compulsivoMiguel Ángel Vallejo ParejaUniversidad Nacional de Educación a DistanciaEl trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los trastornos de ansiedad de más difícil tratamien-to. Desde sus inicios el estudio empírico de la eficacia de los tratamientos para el TOC se ha centradoen los procedimientos de exposición. La exposición con prevención de respuesta (EPR) ha demostra-do ampliamente ser el tratamiento psicológico de elección para el TOC. Al igual que el tratamiento far-macológico han de ser considerados tratamientos bien establecidos. Las variaciones de la EPR, inclu-yendo la combinación con técnicas cognitivas y farmacológicas, no han demostrado aún su superiori-dad sobre la EPR. Finalmente, se consideran en términos de eficiencia la EPR y el tratamiento far-macológico y las perspectivas en la mejora de dicha eficiencia.Efficacious psychological treatments for Obsessive-Compulsive Disorder. Obsessive-Compulsive Di-sorder (OCD) is one of the most difficult anxiety disorders to treat. Since the begining, the empiricalefficacy studies of these disorders have been centered in the exposure procedure approach. The Res-ponse-Preventive Exposure (RPE) has consistently shown to be the first choice psychological treatmentfor OCD, and it must be accepted together with the pharmachological treatment as a well establishedstandard therapeutical options. Variations of RPE, including its combination with cognitive and phar-machological techniques has not shown any better results than RPE alone. Finally, EPR and pharma-chological treatment are considered in terms of their efficacy and the possibilities to increase it. Correspondencia: Miguel Ángel Vallejo ParejaFacultad de PsicologíaUniversidad Nacional de Educación a Distancia28040 Madrid (Spain)E-mail: mvallejo@psi.uned.esPsicothemaISSN 0214 – 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 419-427Copyright © 2001 Psicothema
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mania, Taiwan, Corea y Nueva Zelanda), tal y como queda reco-gido en el estudio de Weismann y cols. (1994). Por lo que respec-ta a su incidencia en niños y adolescentes, el porcentaje es similaral obtenido en la población adulta (Valleni-Basile y cols., 1994).Hay una incidencia diferencial por sexos. Tiene una mayor preva-lencia en las mujeres, la razón mujeres-hombres varía de 1,6 a 1,2,según los estudios realizados (Rasmussen y Tsunang, 1986; Kar-no y Golding, 1991). Este razón llega al 2 en el caso de niños yadolescentes (Hanna, 1995).El TOC se inicia de un modo gradual, sin un claro precipitan-te. No obstante, en algunos casos su aparición se ha visto asocia-da a determinados cambios, como es el caso de su ocurrencia post-parto (Neziroglu y cols., 1992). La edad media de inicio está entrelos 22 y 35 años, comenzado en el 65% de los casos antes de los25 años, y en muy pequeño porcentaje (15%) después de los 35(Weismann y cols., 1994 y Rasmussen y Eisen, 1990).Por último, destacar el grado de incapacitación que produce eltrastorno. Esta incapacidad es especialmente relevante en el ámbi-to de las relaciones sociales: familiares y laborales, en las que larecurrencia de los rituales compulsivos plantean dificultades seriasal comportamiento cotidiano, teniendo en cuenta la cronicidad ypersistencia del trastorno (Rasmussen y Eisen, 1989 y Emmel-kamp, de Hann y Hoogduin, 1990).Definición y valoración de los tratamientosEl ab o rdaje terapéutico del TOC ha sido tradicionalmente pro-blemático. Los tratamientos del pasado de corte psicodinámico nol ogra ron más que mínimas y tra n s i t o rias mejorías, por lo que elTOC adquirió una reputada fama de pro blema intrat able (Corye l l ,1981). Po s t e ri o rm e n t e, desde la Te rapia de Conducta, los acerc a-mientos iniciales fueron también pro blemáticos. En efecto, si biense produjo una mejora en el tratamiento del pro blema, ésta fue li-mitada. La aplicación de la detención del pensamiento y otros pro-cedimientos basados en el control de contingencias, sólo fueron úti-les en un reducido porcentaje de pacientes (menor del 50%) (Stern ,1978). La situación mejoró con la aplicación de las técnicas utili-zadas en otros tra s t o rnos de ansiedad, más concretamente con lasfobias. La aplicación de la desensibilización sistemática y otras téc-nicas como la intención paradójica centrada en la verbalización re-petida de los pensamientos obsesivos, facilitó el ab o rdaje del TO Caunque de fo rma poco signifi c at iva (Beech y Vaughan, 1978). ElTOC se resistía a la potencia demostrada por el tratamiento rey dela Te rapia de Conducta para los tra s t o rnos de ansiedad.El tratamiento del TOC tuvo un impulso significativo mediadala década de los 60 con la aplicación de los procedimientos de ex-posición con prevención de respuesta. Al trabajo pionero de Me-yer (1966) le seguirían muchos otros que terminarían por caracte-rizar este tratamiento como el de elección en el TOC. También enesta época se muestra la eficacia de los psicofármacos, la clomi-pramina (Fernández-Córdoba y López-Ibor Aliño, 1967), en loque será el desarrollo de la otra alternativa terapéutica actual alTOC.Las dificultades para el tratamiento del TOC han sido y son,como no puede ser de otra manera, muestra de los conocimientossobre los factores que explican la adquisición y el mantenimientodel problema. Lo cierto es que la teoría de los dos factores pro-puesta por Mowrer (1939 y 1960) parecía ajustarse como anillo aldedo a este trastorno. Así lo consideraron Dollar y Miller (1950) ydel mismo modo se ha constatado a lo largo de múltiples investi-gaciones (ver Steketee y Frost, 1998). En suma, unos determina-dos estímulos evocadores de ansiedad, que presumiblemente hansido condicionados por asociación entre un estímulo neutro y unestímulo aversivo, generan una respuesta emocional negativa de laque el paciente escapa a través de comportamientos o pensamien-tos (rituales) que producen una disminución momentánea de la an-siedad o del malestar presente. Esta explicación, si bien puede nosatisfacer completamente el modo en que se adquiere el TOC, aligual que otros trastornos de ansiedad, sí permite comprender deforma suficiente cómo se mantienen, aspecto éste decisivo para eltratamiento.No obstante, y a pesar de lo adecuado de la explicación basadaen la teoría de los dos factores se ha recalcado, en las pasadas dé-cadas, la importancia de los factores cognitivos en la adquisicióny el mantenimiento del problema. Al igual que en otros ámbitos deactividad de la Terapia de Conducta, el impacto que el trabajo deBeck (1976) tuvo sobre el papel de los factores cognitivos en lostrastornos emocionales, ejerció su influencia en el modo de enten-der y tratar el TOC. Así, hoy día, se destaca la importancia del pa-pel de los pensamientos, concretamente de cómo interpretan y va-loran los pacientes los pensamientos intrusivos y obsesivos (verRachman, 1998 y Salkovskis, 1999). En este ámbito las aportacio-nes de Salkovskis han sido las más relevantes (Salkovskis, 1985 y1989). Para Salkovskis (1985) los pensamientos intrusivos son unfenómeno normal y común para la mayoría de las personas. El90% de las personas reconocen tener ese tipo de pensamientos(Rachman y de Silva, 1978 y Salkovskis y Harrison, 1984). Sóloquienes interpretan inadecuada y catastróficamente estos pensa-mientos los transforman en obsesiones y pueden generar el TOC,tal y como se da en la clínica. La percepción de que las obsesionesinforman sobre un daño que se puede producir a él o a otros, haceque el paciente asuma la responsabilidad de remediarlo a través delos rituales compulsivos.La aportación cognitiva matiza, al menos aparentemente, tantolos factores relacionados con la adquisición como con el manteni-miento. En la génesis del trastorno, la consideración inicial delproblema como normal y el paso a lo patológico en función de lavaloración e interpretación de éste, supone un avance sobre el mo-delo de condicionamiento y una mejor explicación de cómo se ori-gina el trastorno. Esto supone, desde el punto de vista terapéutico,incidir sobre cómo evalúa e interpreta el paciente los pensamien-tos intrusivos. Por otro lado, y en lo que respecta al mantenimien-to del problema, se insiste en la responsabilidad, en la toma deconciencia del paciente para reducir el peligro existente. A esterespecto, la aportación es más que cuestionable. Por un lado, secritica que realmente exista un peligro como tal (O’Connor y Ro-billard, 1995) y que en todo caso si se quiere ir más alla (caso deque fuera necesario) del papel dado a las compulsiones desde laperspectiva conductual, se debería insistir en las creencias disfun-cionales relacionadas con el control del pensamiento, en suma encómo interpreta o siente (depresión) el paciente su incapacidad pa-ra controlar los pensamientos (Clark y Purdon, 1993).Hoy día los tratamientos del TOC que han demostrado de for-ma controlada su eficacia son: el tratamiento de exposición conprevención de respuesta y el tratamiento psicofarmacológico.Además, diversas variedades sobre ellos, incluyen, principalmen-te, el tratamiento cognitivo, modalidades de aplicación (exposi-ción imaginaria, tratamiento de grupo, familiar, etc.), y los trata-mientos combinados. A continuación se revisará la evidencia ex-perimental disponible sobre la eficacia de dichos tratamientos.MIGUEL ÁNGEL VALLEJO PAREJA420
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Tratamiento de exposición con prevención de respuesta (EPR)Como ya se ha señalado, es ampliamente aceptada, en at e n c i ó nal resultado de múltiples inve s t i gaciones desde los años 60, la efi-cacia del tratamiento de EPR. Los dive rsos trabajos publicados hansido revisados en dive rsas ocasiones utilizando la metodología delmeta-análisis. De entre los meta-análisis realizados que reúnen losrequisitos metodológicos de control adecuados (Marks, Hodgson yR a chman, 1975, Roper, Rachman y Marks, 1975 y Marks y cols.,1980) cabe señalar que la EPR es efe c t iva en el tratamiento delTOC, llegando incluso a seguimientos de 3 años, e insistiendo ensu especial utilidad para el tratamiento de los rituales compulsivo s .La amplia evidencia a favor de la EPR no es homogénea. Enprimer lugar, porque en los más de 30 estudios controlados sobreel tema, las variaciones de los trabajos, que afectan tanto al núme-ro de sesiones aplicadas como a los períodos de seguimiento, im-plican, necesariamente, diferencias en los resultados. Aun así, lautilidad de la EPR en la mejora del problema se sitúa entre el 40-75% (Steketee y Shapiro, 1993).Un reciente trabajo, bien controlado, realizado por Franklin ycols. (2000) ha puesto de manifiesto no sólo la utilidad de la EPRen el tratamiento del TOC, sino que dicha eficacia es similar cuan-do los sujetos reciben el tratamiento en un contexto clínico; estoes, cuando no hay un ensayo clínico que obliga a una asignaciónal azar a las condiciones experimentales, que cuando los sujetosson asignados al azar al tratamiento. El trabajo realizado con 110pacientes en un centro clínico universitario argumenta a favor delos resultados obtenidos en los ensayos experimentales con asig-nación al azar de las condiciones experimentales, haciendo ver quelas posibles expectativas negativas del paciente de no saber si estárecibiendo el mejor tratamiento, no afectarían a la eficacia de laEPR.La comparación de la EPR con otros tratamientos, en estudioscontrolados con asignación aleatoria a las condiciones experimen-tales, señala que es más eficaz que el entrenamiento en control dela ansiedad (Lindsay, Crino y Andrews, 1997), la relajación (Fals-Stewart, Marks y Schafer, 1993) o placebos farmacológicos (Ko-zack, Liebowitz y Foa, 2000).Aceptada la eficacia de la EPR, los trabajos realizados han idodirigidos a comparar dicha eficacia con otros tratamientos, a ana-lizar separadamente los componentes de la EPR, o a estudiar la efi-cacia de distintas modalidades de ésta. Con ello, no sólo se alcan-za un mejor conocimiento de cómo opera el tratamiento estudiado,sino que además se añaden datos sobre su efectividad.Componentes de la EPRFoa y Goldstein (1978) estudiaron la exposición y la preven-ción de respuesta aplicada de forma concurrente en una muestra de21 pacientes. Los resultados mostraron una mejora del 86% en losrituales y del 57% en las obsesiones, ofreciendo no sólo datos so-bre la eficacia de la EPR, sino también de la existencia de dosefectos, en cierto modo diferenciados, y en el que la EPR actuaría,preferentemente, sobre el componente compulsivo.Un estudio posterior de Foa y cols. (1984) avanzó en el estudiode los componentes al comparar de forma independiente tres gru-pos: exposición, prevención de respuesta y EPR. El estudio que in-cluyó una asignación equiparando a los sujetos por la variables re-levantes (sexo, nivel de depresión, etc.) mostró que la condiciónmás efectiva fue la que incluía la exposición y la prevención derespuesta; esto es, la EPR, y aunque los componentes aplicadosaisladamente producían una mejora de la sintomatología (del 25 al29%), ésta no alcanzaba a la procurada por el tratamiento comple-to (63%).Variaciones de la EPRAdemás deap o rtar evidencia empírica acerca de lare l evanciadelos dos componentes esenciales de la EPR, es preciso contra s t a rtambién los elementos esenciales de la técnica a ap l i c a r, lo que hasido realizado en dive rsos aspectos que se re c ogen a continu a c i ó n .La utilización de exposición en la imaginación ha sido estudia-da en su capacidad para potenciar la EPR. Diversos estudios con-trolados han estudiado este punto. Hay que resaltar, en primer lu-gar, que en ningún momento se cuestiona que la exposición a lasobsesiones debe ser real, lo que constituye el elemento esencial enla eficacia de la técnica (Rabavilas, Boulougouris y Stefanis,1976). Añadir la exposición en la imaginación parece tener unefecto nulo (de Araujo, Ito, Marks y Deale, 1995), si bien hayconstancia de que puede tener un efecto beneficioso. En efecto,Foa y Goldstein (1978) encontraron que la exposición en la ima-ginación mejoraba la EPR en el período de seguimiento (períodomedio de 11 meses). Esta mejoría a largo plazo parece tener quever con aquellos pacientes que temen, en especial, las consecuen-cias de sus obsesiones (Foa, Steketee y Grayson, 1985).El papel de la EPR controlada por el terapeuta, frente a aplica-ciones en las que éste y su entorno familiar tienen una mayor rele-vancia, ha sido objeto de estudio. La auto-exposición se ha mos-trado eficaz, aun cuando el paciente no siga de forma tan sistemá-tica el procedimiento, como cuando éste es llevado a cabo por elterapeuta (Boersma, Den Hengst y Emmelkamp, 1976). La siste-mática en la aplicación, a menudo pautada y guiada en las «tareaspara casa» facilitadas al paciente es más importante que la merapresencia del terapeuta (Kirk, 1983).La participación de la familiares del paciente en el tratamientotambién ha sido investigada. Esta participación ha buscado, comoel caso del tratamiento mediante exposición del trastorno de páni-co, ayudar al paciente emocionalmente e integrar a la familia en unproblema que también ellos padecen. El planteamiento supone unacercamiento psicoeducativo que implica a los miembros signifi-cativos del paciente (Marks, Hodgson y Rachman, 1975 y Calvo-coressie y cols., 1995). La utilidad del apoyo familiar ha sido abor-dado en distintos estudios. En un primer estudio (Emmelkamp, deHaan y Hoogduin, 1990) no se encontraron diferencias significati-vas entre pacientes asignados aleatoriamente a un tratamiento EPRsolos o en compañía de su pareja. Fue un estudio metodológica-mente adecuado, si bien el número de sesiones de tratamiento (8en total) fueron menores a lo usual en otros estudios. Esta cues-tión, a pesar de que naturalmente afectó a ambos grupos experi-mentales, pudo dificultar la aparición de diferencias entre los gru-pos. De hecho, estudios posteriores sí han encontrado diferencias,a favor de la implicación familiar. Mehta (1990), en un estudio re-alizado en la India, encontró diferencias significativas en reduc-ción de sintomatología en aquellos pacientes que participaron jun-to con sus familias en el tratamiento, frente a quienes fueron trata-dos solos. Esta mejora que se produjo en el postratamiento crecióaún más durante el seguimiento.La aplicación de la EPR en grupo constituye un intento por op-timizar el uso de los recursos clínicos. Sólo se ha realizado hastael momento un estudio controlado que compare el formato grupalTRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO421
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frente al individual. Fals-Stewart, Marks y Schafer (1993) compa-raron el formato individual y grupal, junto con la relajación (con-siderada como condición de control). Los resultados del trabajomostraron que la EPR individual y la grupal fueron igualmente efi-caces, en comparación con la relajación. Si bien, el estudio deFals-Stewart, Marks y Schafer (1993) cumplió múltiples requisitosmetodológicos, la selección de los sujetos que excluyó sujetos conpuntuaciones superiores a 22 en el BDI, entre otros aspectos, ca-racteriza a la muestra como atípica, con respecto a las caracterís-ticas de los pacientes del TOC y a las, en general, aplicables a lamayoría de las investigaciones realizadas.El número de sesiones de tratamiento y, en menor medida, suduración, constituyen una importante característica en la aplica-ción de la EPR. Cabe señalar que, en general, ha habido una ten-dencia con el paso del tiempo a reducir el número de sesiones. Delos estudios revisados en este trabajo cabe señalar el rango de 10-20 sesiones como criterio que engloba la mayoría de los estudios.10 sesiones son demasiado pocas, en general, puesto que la mayo-ría de los pacientes requieren un promedio de 15 (Emmelkamp,van der Helm, van Zanten y Plochg, 1980; Foa y Goldstein, 1978y Stekette y Foa, 1985). El aumento de las sesiones más allá de las15 señaladas no supone una mejoría significativa. Rachman y cols.(1979) comprobaron que duplicar el número de sesiones suponíauna mejoría en el tratamiento, no obstante dicha mejoría no erasignificativa. La duración de las sesiones se sitúa entre 1 y 2 horas.En general, las sesiones con un tiempo inferior a 1 hora no facili-tan el proceso de exposición, por lo que se prefieren sesiones lar-gas a cortas (Rabavilas, Boulougouris y Stefanis, 1976).Tratamiento cognitivoNo puede hablarse estrictamente de un tratamiento cognitivodel TOC, sino de aportaciones cognitivas dentro de la EPR. Así sehan aplicado técnicas como el entrenamiento en autoinstrucciones,la terapia racional emotiva o la terapia cognitiva de Beck. Por otrolado, la hegemonía de la EPR ha hecho, con buen criterio, que lainvestigación se plantee en términos de qué puede aportar el enfo-que cognitivo a la EPR. Este esfuerzo ha de matizarse, además, sise considera que la EPR ya ejerce cambios cognitivos, aunque nose produzcan de modo directo. Una forma elegante de mostrarloses la ofrecida por Foa y Steketee (1979), quienes señalan que qui-zá la EPR no corrija los déficits cognitivos del paciente, sino quesimplemente reclasifique las obsesiones o las preocupaciones co-mo no amenazantes.El primer estudio dirigido a evaluar la aportación cognitiva fuerealizado por Emmelkamp, van der Helm, van Zanten y Plochg(1980) y en él se comparó la utilidad de añadir el entrenamiento enautoinstrucciones a la EPR. Los resultados mostraron más venta-josa la EPR sola que acompañada por el entrenamiento autoins-truccional. En un segundo intento, Emmelkamp, Visser y Hoeks-tra (1988) compararon la ERP con la terapia racional emotiva. Losresultados obtenidos en reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva fueron semejantes para los dos grupos. No obstante,algunas de las condiciones aplicadas al grupo de EPR, tales comouna ajustada duración de la exposición (1 hora) y del tratamiento(10 sesiones), una muy graduada exposición y una escasa progra-mación de las tareas de autoexposición, hizo que el tipo de EPRestudiada fuera en distintos factores distinta a la aplicada en otrostrabajos con mejores resultados (ver Foa, Kozak, Steketee y Mc-Carthy, 1992).Emmelkamp y Beens (1991) utilizaron otro diseño para evaluarla utilidad de la terapia racional emotiva (TRE). En un grupo seaplicó TRE durante 6 sesiones y tras éstas, otras 6 sesiones de untratamiento combinado de TRE y EPR, en el otro grupo a aplica-ron 12 sesiones de EPR. Se realizó una comparación entre los gru-pos después de las 6 sesiones iniciales, tras las cuales había 4 se-manas sin tratamiento. Los resultados mostraron una eficacia si-milar de la TRE y de la TRE-EPR, tanto a las 6 semanas de trata-miento como a la finalización completa de éste. La conclusión delos autores es que la TRE es, al igual que la EPR, efectiva en el tra-tamiento del TOC. No obstante, hay dos factores que permitencuestionar esa conclusión. El primero, tal y como se comentó en elestudio de 1980 (Emmelkamp, van der Helm, van Zanten yPlochg, 1980), las características del tratamiento EPR aplicado nose ajusta a los estándares de esta intervención; y en segundo lugar,el argumento fundamental de igualdad entre tratamientos en lacomparación tras las primeras 6 sesiones, queda debilitado al com-parar tratamientos truncados, tanto en la RET como en la EPR.Se ha tratado, también, de determinar la eficacia de la terapiacognitiva de Beck en el abordaje del TOC. El estudio realizado porvan Oppen y cols. (1995) comparó la terapia cognitiva, adaptadaal tipo de distorsiones cognitivas presentes en el TOC (Salkovskis,1985), con la EPR. De forma parecida a la del estudio de Emmel-kamp y Beens (1991) durante las seis primeras sesiones se mani-pularon los grupos experimentales. En el grupo de terapia cogniti-va no se incluyeron experimentos conductuales y en el de EPR seeludió hablar sobre las consecuencias catastróficas de las obsesio-nes. Los resultados del trabajo mostraron que la terapia cognitivay la EPR fueron igualmente eficaces en la disminución de la sinto-matología obsesivo-compulsiva. El estudio fue metodológicamen-te adecuado, sin embargo, al igual que en los trabajos anteriores,el tratamiento EPR propuesto no se ajustó a los parámetros ade-cuados que garantizaran su plena eficacia. Por ejemplo, aunque serealizaron 16 sesiones de exposición, éstas tuvieron una duraciónde sólo 45 minutos. El estudio es cuestionado debido a la pobrezade los resultados de la EPR frente a los obtenidos en otras investi-gaciones (Steketee y Frost, 1998).Finalmente, Ladouceur y cols. (1995) utilizaron un tratamientocombinado de EPR y terapia cognitiva para el tratamiento de lasobsesiones y rumiaciones. Los resultados del estudio comprobaronla eficacia del tratamiento combinado, frente a una condición delista de espera. No obstante, dadas las características del diseño, sehace imposible deslindar los efectos de la terapia cognitiva.Tratamiento psicofarmacológicoLos psicofármacos han sido profusamente utilizados en el tra-tamiento del TOC. Durante un largo período, de los años 60 a los90, el fármaco usado ha sido la clomipramina (Anafranil), un an-tidepresivo tricíclico al que tradicionalmente se relacionó su efica-cia con la reducción de la sintomatología depresiva (Marks y cols.,1980). Al finalizar la década de los 80 aparecen un conjunto denuevos fármacos, los inhibidores selectivos de la recaptación de laserotonina (ISRS), que, sustentados en el papel que la serotoninaparece jugar en el TOC (Barr, Goodman y Price, 1992), han su-puesto un paso importante en el tratamiento farmacológico de es-te trastorno. La eficacia de los ISRS no parece ligada a la existen-cia de sintomatología depresiva, y además tienen menos efectossecundarios que la clomipramina (Rasmussen, Eisen y Pato, 1993,Freeman y cols., 1994).MIGUEL ÁNGEL VALLEJO PAREJA422
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La clomipramina ha demostrado su eficacia en la reducción dela sintomatología obsesivo-compulsiva en diversos trabajos (Tho-ren y cols., 1980, Ananth y cols., 1981, Mavissakalian y cols.,1985, Volavka, Neziroglu y Yaryura-Tobias, 1985, Lei, 1986,Marks y cols., 1988, Greist y cols., 1990, Clomipramine Collabo-rative Group, 1991 y Zhao, 1991), en comparación con un place-bo y con otros tricíclicos, como la nortriptilina, amitriptilina e imi-pramina. Se trata de estudios controlados, si bien en algunos casoshan sido publicados en revistas que no cumplen todos los estánda-res científicos. También los ISRS, principalmente la sertralina, flu-voxamina y fluoxetina, se han mostrado eficaces en comparacióncon un placebo (Greist y cols., 1995a, Jenike y cols., 1990 y To-llefson y cols., 1994). Estos datos son ampliamente corroboradospor el meta-análisis de Greist y cols. (1995b).La comparación de la eficacia de la clomipramina y los ISRSno ha mostrado diferencias significativas. Los estudios muestranunos resultados similares (Den Boer y cols., 1987, Pigott y cols.,1990, Freeman y cols., 1994). En este sentido, el meta-análisis deGreist y cols. (1995b) no sólo recoge esta ausencia general de di-ferencias, sino que en determinados aspectos la clomipramina essuperior a los ISRS, concretamente el porcentaje de abandonos pa-ra los ISRS fue del 23 al 27% y del 12,5% para la clomipramina.Este dato resulta sorprendente, habida cuenta, como se ha señala-do, del mayor número de efectos secundarios de la clomipramina,debidos a su acción anticolinérica (disfunciones sexuales, cefalease insomnio, principalmente), que de los ISRS. De acuerdo con Je-nike y cols. (1991), un 3% de ausencia de efectos en la clomipra-mina, frente a un 43% en la flouxetina.Con independencia de la eficacia contrastada de la clomipra-mina y los ISRS, en comparación con el placebo, el beneficio clí-nico obtenido es limitado. Porcentualmente, supone de un 20 a un40% de mejoría de la sintomatología, que alcanzaría al 40-60% delos pacientes (Greist y cols., 1995b). En suma, ni el número depersonas que mejoran ni la magnitud de la mejoría es espectacu-lar. Es por ello que se buscan otras opciones psicofarmacológicaspara resolver esas deficiencias. Se trata de potenciar la eficacia dela clomipramina y los ISRS asociándolos a otros fármacos comoel litio, el haloperidol, la buspirona, o el clonazepam. No obstan-te, los resultados obtenidos de la asociación de estos fármacos sonpoco esperanzadores, a excepción del clonazepam (Rauch y Je-nikke, 1994).Comparación y combinación del tratamiento psicológico (EPR) ydel psicofarmacológicoComo ha quedado re c ogido hasta aquí tanto el tratamiento deEPR como el psicofa rm a c o l ó gico son efe c t ivos en la reducción dela sintomat o l ogía obsesivo – c o m p u l s iva. Interesa, en consecuen-cia, conocer cuál de ellos es más efe c t ivo y si la combinación deambos es más efe c t iva que cada uno de ellos considerados por se-p a ra d o .Son pocos los estudios realizados que permitan comparar, deformar adecuada, las cuestiones planteadas. El primer trabajo rea-lizado, en este sentido, fue el del Marks y cols. (1980). Se trata deun estudio con un diseño complejo que incluye un grupo de me-diación con clomipramina y un grupo placebo a los que posterior-mente se añadirá la EPR o el entrenamiento en relajación. Laclomipramina produjo una mejora en la sintomatología depresiva,sólo en aquellos pacientes que presentaban esa sintomatología. Porotro lado, la EPR produjo una considerable reducción de la sinto-matología obsesivo-compulsiva, pero no produjo una mejoría en elestado de ánimo. El diseño, por otro lado, no facilitaba una com-paración inequívoca, en el mismo período de tiempo, del trata-miento psicofarmacológico y la EPR, por lo que no permite res-ponder de la comparación de ambos tratamientos. Un estudio pos-terior fue realizado también por Marks y cols. (1988), en él y a pe-sar de contar, al igual que en el estudio anterior, con un complejodiseño que dificulta las comparaciones, se puede concluir que laEPR es más efectiva que la clomipramina. Por lo que respecta altratamiento combinado, la adición del fármaco potencia inicial-mente la EPR, si bien esa potenciación desaparece rápidamente yno se observa en el seguimiento. Otra ventaja del tratamiento com-binado es que posibilita que la mejora llegue a más individuos, entorno a un 20-25% más, aunque no aumenta la mejoría sintomáti-ca en los pacientes.Un estudio con un diseño que permite unas más claras compa-raciones es el realizado por Cottraux y cols. (1990). En él los trestratamientos comparados: fluvoxamina, fluvoxamina + EPR, yplacebo + EPR, produjeron una mejoría similar. Sólo el grupo defluvoxamina + EPR obtuvo una ligera ventaja sobre los dos res-tantes. Esta ventaja casi desaparece en el seguimiento a los 6 me-ses y es mínima al cabo de 1 año.No se han realizado más estudios en la actualidad que permitandeterminar la eficacia diferencial y combinada del EPR y el trata-miento psicofarmacológico. El meta-análisis de van Balkom ycols. (1994) concluye que la EPR, sola o en combinación con losISRS, es más eficaz que los fármacos ISRS solos.Predictores de la eficacia terapéuticaEl estudio de los factores relacionados con la eficacia del trata-miento ha sido relativamente amplio en el caso de la EPR y esca-so en el tratamiento psicofarmacológico (ver Rauch y Jenike, 1998y Zohar y cols., 2000).En relación con la EPR puede decirse que, en general, se hamantenido la creencia de que la presencia de psicopatología aso-ciada al TOC constituiría un factor de reducción de la eficacia dela EPR. Los resultados de las investigaciones sobre el particular nopermiten confirmar dicha creencia, aunque tampoco desmentirla.En el caso de la depresión, si bien hay estudios que indican quepredice una menor eficacia de la EPR, especialmente cuando es se-vera (Abramowitz y cols., 2000), en otros trabajos no se ha en-contrado esta relación (ver Steketee y Shapiro, 1995). Por otro la-do, la concurrencia de trastornos de personalidad sí contribuye adisminuir la eficacia tanto de la EPR como de los fármacos ISRS(Jenike, Baer y Carey, 1986, Minichiello, Baer y Jenike, 1987, Au-Buchon y Malatesta, 1994, Baer y cols., 1992, Fals-Stewart y Lu-cente, 1993 y Ravizza y cols., 1995), aun cuando hay algún estu-dio en que no se constata este efecto (Mavissakalian y cols., 1990).Otras variables objeto de interés son el grado de motivación altratamiento, especialmente importante en la EPR, o las expectati-vas en la eficacia o resultados del tratamiento. A pesar de la reco-nocida importancia clínica de estos factores, apenas han sido estu-diados. En general, parece apoyarse la hipótesis de que el grado demotivación, así como unas buenas expectativas en el resultado deltratamiento es efectivo (Foa y cols., 1983, Hoogduin y Duivenvo-orden, 1988, Cottraux y cols., 1993 y Keijsers, Hoogduin y Scha-ap, 1994), aun cuando la existencia de evidencia contraria (Lax,Basoglu y Marks, 1992) y, sobre todo, la falta de más estudios,aconseja no concluir sobre el particular.TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO423
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Conclusiones y perspectivasAntes de iniciar el comentario sobre la revisión realizada espreciso concluir que la categoría de Tratamiento Bien Establecidopara el TOC incluye, al menos por el momento, solamente a laEPR, como tratamiento psicológico. También debe incluirse en es-ta categoría el tratamiento farmacológico con inhibidores de la re-captación de la setoronina, tanto de la clomipramina como de losinhibidores selectivos: flouxetina, fluvoxamina y sertralina.Dentro de la categoría de Tratamiento Probablemente Eficazdeben señalarse algunos aspectos, principalmente variaciones ycombinación de tratamientos, de los señalados en el apartado an-terior. Concretamente, la utilidad de asociar el tratamiento o tera-pia cognitiva a la EPR, o la también asociación de la EPR con eltratamiento farmacológico.En consecuencia, cabe señalar que el tratamiento psicológicode elección más eficaz es la EPR. Este tratamiento no sólo ha sidoampliamente estudiado de forma genérica, sino que han sido eva-luados empíricamente sus principales componentes, así como suestructura: número de sesiones, duración de éstas, manuales de tra-tamiento, etc. En estas condiciones, constituye un punto de re-ferencia seguro en el tratamiento e investigación del TOC. Es poresto que el «empuje» cognitivo: la importancia que técnicas o te-rapias cognitivas puedan tener en el tratamiento del problema, porextensión a lo ocurrido en el tratamiento de otros problemas de an-siedad, haya sido menor. No hay, por el momento, justificaciónempírica para modificar la EPR en términos cognitivos. Steketee yFrost (1998) señalan, se supone que producto del general conoci-miento o del saber clínico, que los tratamientos cognitivos dirigi-dos a corregir las distorsiones cognitivas de los pacientes tienenunos efectos positivos, con o sin la EPR. Sin embargo, se recono-ce que no hay datos que justifiquen ese particular, aunque de mo-do «informal» muchos clínicos hablen con los pacientes sobre suscreencias cuando éstas emergen durante las sesiones de exposición(pp. 384-385). Llama la atención, en este sentido, la extraordina-ria potencia de la EPR, recordando el reciente trabajo ya comenta-do de Franklin y cols. (2000), en el que se observa cómo la EPRes efectiva aun cuando la persona pueda suponer verazmente queestá recibiendo un tratamiento menos efectivo, placebo o experi-mental, o puesto en pasiva: la EPR no mejora por ser consideradapor el paciente como el mejor y más deseable tratamiento.La eficacia de la EPR queda constada, sin embargo ésta es li-mitada. Superar esa limitación tal vez requiera no sólo conseguirun más adecuado tratamiento, sino una mejor adaptación de éste alas características personales del paciente. Contar con un buen tra-tamiento constituye una excelente condición para determinar quévariables pronostican su eficacia y cómo ajustar éste a dichas va-riables. Otro aspecto a considerar es la permanencia a largo plazode la remisión de la sintomatología. Ciertamente, muchos de lostrabajos realizados cuentan con períodos que llegan, incluso, a los6 años de seguimiento. Estos prolongados seguimientos permitenver cómo las diferencias entre los grupos tienden a disminuir y adesaparecer en el tiempo. Es por ello que Abramowitz (1998) seplanteó un estudio meta-analítico para contestar a la pregunta de sila EPR curaba el TOC. Esto es, no sólo si persistían en el tiempolas mejoras, sino si los pacientes se mantenían tan asintomáticoscomo la población general. Los resultados fueron que tras el trata-miento sí eran similares a la población, pero 5 meses más allá yase presentaban diferencias en la sintomatología. Cabe pensar quetal vez esto no deba tener mayor importancia, siempre que no in-terfiera negativamente en la vida del paciente; sin embargo esteefecto es inaceptable, por lo que ha de investigarse, prolongandolos períodos de seguimiento sobre cómo mantener, en su sentidomás amplio, las ganancias terapéuticas.El tratamiento psicofarmacológico: clomipramina y los ISRSes también eficaz, aunque en menor medida que la EPR. Esta in-ferioridad es debida a dos factores: la menor reducción de la sinto-matología obsesivo-compulsiva y la presencia de efectos secunda-rios, especialmente en el caso de la clomipramina. Un aspecto quefacilitaría entender cómo operan estos fármacos en el control delproblema sería saber sobre qué componentes del TOC actúan. Losdatos son claros y fiables al reiterar cómo la clomipramina mejorael estado de ánimo, lo que no hace la EPR, pero qué influencia tie-ne esto sobre el tratamiento global del problema. Foa y cols.(1992) han trabajado sobre este aspecto, constatando que la imi-pramina reduce la depresión en los pacientes deprimidos, pero noreduce la sintomatología obsesivo-compulsiva ni en los pacientesdeprimidos ni en los no deprimidos. ¿Cómo actúan entonces losantidepresivos sobre el TOC? Será preciso aclarar estos aspectospara utilizar más adecuadamente la potencia terapéutica de dichosfármacos. Tal vez un ámbito prometedor en ese sentido, aunqueaún no ha ofrecido resultados positivos, es el abordaje neuropsico-lógico que trata de integrar los aspectos cognitivos, especialmenterelacionados con la memoria, neuroquímicos y conductuales (Ta-llis, Pratt y Famani, 1999, Bolton y cols., 2000).Contar con un buen tratamiento psicológico y con un trata-miento psicofarmacológico adecuado es un buen punto de partidapara la práctica clínica y la investigación. Además, en este caso ya diferencia de otros trastornos de ansiedad, no parece darse unacontraindicación de ambos tratamientos, sino al contrario puedencooperar e incluso potenciarse (Silvestre y Aronowitz, 1997). Enla actualidad, como se ha señalado, no hay suficientes datos parapermitir delinear las normas básicas de esa cooperación, sin em-bargo, éste ha de ser uno de los ámbitos de desarrollo futuro deltratamiento del TOC, sobre todo si se hace, como también ya se hacomentado, integrando las características y variables personalesdel paciente en la ya mayor posibilidad de opciones terapéuticas.Un aspecto de especial relevancia es el relacionado con laeficiencia de los tratamientos. En este ámbito, la ventaja inmedia-ta del tratamiento farmacológico es evidente, habida cuenta de losmenores recursos que consume. Ciertamente la ERP es menos ac-cesible para la mayoría de los pacientes o tiene un coste económi-co (práctica privada) en clara desventaja con el uso de fármacos(Cottraux, 2000). La efectividad, en principio, también pareceríafavorecer al tratamiento farmacológico. Los efectos secundariosde los ISRS son prácticamente inexistentes (no así de la clomipra-mina), frente a las dificultades que para el paciente puede implicarel tener que seguir el programa de exposición. Resumiendo, el fár-maco consume menos energías y recursos del paciente, del tera-peuta y del sistema sanitario en términos económicos. Éste es, sinduda, el motivo por el que la EPR no se haya generalizado masi-vamente. Queda aún por cuantificar en qué medida esa ventaja enla eficiencia de lo farmacológico no alcanza, compensa o superalas ventajas sobre el control de la sintomatología obsesivo-com-pulsiva de la EPR.Frente a esta desventaja de partida del tratamiento psicológico,en términos de eficiencia, cabe la de reducir y/o simplificar éste.La posibilidad de reducir el número o la duración de las sesionesde exposición queda, hoy por hoy, descartada. Los trabajos, comose ha señalado en la revisión, que han tratado de reducir estos pa-MIGUEL ÁNGEL VALLEJO PAREJA424
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rámetros han mermado la eficacia de la EPR. En este sentido, ca-be destacar que en atención a los resultados de las investigacionesla EPR puede ser, en gran medida y en sus elementos básicos, pro-tocolizada dejando un pequeño margen de adaptación a las carac-terísticas personales del paciente, problema y terapeuta. La alter-nativa para mejorar la eficiencia pasa por estudiar la auto-aplica-ción de la EPR, reduciendo al mínimo la necesidad del terapeuta

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